Hyvinvoiva Kainuu

Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisblogi

Pelillistämisen mahdollisuudet sosiaali- ja terveysalalla – case Nukkumatti

Kajaanin ammattikorkeakoulun ja Kainuun soten yhteistyötapaamisessa pohdittiin pelillistämismahdollisuuksia sosiaali- ja terveyspalveluissa. Ideariihen lopputuloksena jalostui ajatus…

Digitaalinen Nukkumatti/Unijukka

Nukkumatti on ratkaisu pienten lasten unihäiriöihin. Toistuvaa yöheräilyä esiintyy jopa 10-15 % pienistä lapsista ja muut pienten lasten unihäiriöt ovat tätäkin yleisempiä. Nukkumatti on unikoulupeli, jonka läpäisee kolmessa tai neljässä päivässä ja tuloksena koko perhe nukkuu paremmin ja voi hyvin.

Peli voi käytännössä sisältää tietoa eri unikoulumenetelmistä (mm. tuoli, tassu, pistäytyminen, ks. lisää täältä MLL:n sivuilta). Peli voi kerätä ja sisällyttää peliin liittyvää analytiikkaa – esim. miten muut pelaajat toimivat. Pelissä voi olla sisältöinä nukkumispäiväkirja, white noise -ääntä (mm. tinnitus) sekä kannustavia elementtejä.

Peliä on mahdollista kehittää myös laajemmin hyödynnettäväksi eri ikäryhmille soveltuvaksi (mm. ikääntyneet, työikäiset). Peliin on mahdollista lisätä myös esimerkiksi älypuhelimien sisältämiä toimintoja (unen syvyyden seuranta, yövalo yms.). Peli voi parhaimmillaan vähentää yhteydenottoja terveydenhuollon palveluihin ja tukea vanhemmuutta. Unikoulusta kiinnostuneelle lukijalle suosittelen Anna Keski-Rahkosen ja Minna Nalbantoglu (2015) teosta Unihiekkaa etsimässä.

Mitä tulevaisuudessa?

Digitalisaation ja pelillistäminen ovat uusia tervetulleita näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittämiseen. Käytännön idean tai konkretian kehittäminen valmiiksi peliksi tai sovellukseksi asti vaatii vielä osaamista, rahoitusta ja aikaa. Jo pelkkään ideariiheen osallistuminen herätteli omalla kohdallani pohtimaan pelillistämisen uusia mahdollisuuksia.

Kuinka olla ruhtinas kuningas Alkoholin valtakunnassa?

(puheenvuoro mielenterveys- ja päihdetyön (MIELI) valtakunnallisessa kehittämisseminaarissa 23.8.2011)

Suomea voidaan perustellusti nimittää kuningas Alkoholin valtakunnaksi. Esimerkiksi alkoholin kulutus on Suomessa ollut viime vuosikymmeninä kasvussa, mikä poikkeaa yleiseurooppalaisesta kehityksestä. Suomalaisten alkoholin kulutus on myös selvästi muiden pohjoismaiden kulutustason yläpuolella. Kainuussa alkoholin suurkulutus on yhtä yleistä kuin koko Suomessa. Erot eri väestöryhmien välillä ovat selviä, ja ne ovat viime vuosina vain kasvaneet. Kainuussa onkin vuodesta 2006 alkaen kehitetty erityisesti työttömien työnhakijoiden terveyspalveluita, sillä heidän kohdallaan terveyspalvelujen parantamisesta saadaan paras mahdollinen hyöty. Kainuun kokemus vahvistaa, että tällainen kohdentaminen todella on koko yhteiskunnan kannalta tarkoituksenmukaista.

Aluksi

Niccoló Machiavelli (1997) kirjoitti 1500-luvulla ansiokkaan teoksen Ruhtinas, joka oli tarkoitettu ohjekirjaksi hallitsijalle. Tuon ajan ruhtinaita kuvastaa häikäilemättömyys, väkivaltaisuus sekä kavaluus – Machiavelli laati oppaansa vastaukseksi näihin johtamisen haasteisiin. Mitä Machiavellilla voisi olla annettavana terveyden edistämiseen tänä päivänä?

Suomalaisen terveyspolitiikan kehitys on vaihdellut viime vuosikymmeninä paljon. Suomalainen terveyspolitiikka on 1900-luvulla liukunut hygieniasta, rotuhygieniasta, väestöpolitiikkaan, kansanterveyteen sekä terveyspalvelu- ja yhteiskuntapolitiikkaan (Harjula 2007). 2000-luvun arvoina ovat korostuneet muun muassa kilpailu, asiakaslähtöisyys, tehokkuus ja palveluiden saatavuus (Hänninen 2009). Näyttää kuitenkin siltä, että terveyspolitiikka on edelleen hajanaista ja taitavalle ruhtinaalle olisi tilaa.

Millainen on kuningas Alkoholin valtakunta?

Suomea voidaan perustellusti nimittää kuningas Alkoholin valtakunnaksi. Esimerkiksi alkoholin kulutus on Suomessa ollut viime vuosikymmeninä kasvussa, mikä poikkeaa yleiseurooppalaisesta kehityksestä (Karlsson 2009). Suomalaisten alkoholin kulutus on selvästi myös muiden pohjoismaiden kulutustason yläpuolella (mt.). Vuosien 1968–2008 aikana suomalaisten alkoholinkulutus on kolminkertaistunut ja myös kansainvälisessä vertailussa kulutus on melko korkealla tasolla (Mäkelä, Tigerstedt, ym. 2010, 284). Keskiolut onkin suomalaisten virallinen janojuoma, sillä pelkästään vuoden 2011 alkupuolella suomalaiset ostivat olutta yli 200 miljoonaa litraa (Panimo- ja virvoitusjuomateollisuusliitto 2011). Samaan aikaan virvoitusjuomia ja kivennäisjuomia myytiin noin 160 miljoonaa litraa (mt.).

Kuningas Alkoholi on julma hallitsija ja hänen alaisuudessaan suomalaisten olot ovat viime vuosikymmeninä kurjistuneet. Kasvanut alkoholinkulutus on heijastunut suomalaisten hyvinvointiin monin tavoin. Esimerkiksi alkoholikuolleisuus on kasvanut rajusti ja työikäisten yleisimmäksi kuolemansyyksi on noussut alkoholiperäinen tauti tai tapaturmainen alkoholimyrkytys (Karlsson 2009). Vuonna 2008 alkoholisairauteen tai alkoholimyrkytykseen kuolleita oli yli 3 000 (Karlsson & Österberg 2010, 21). Samana vuonna esimerkiksi tieliikenneonnettomuuksissa kuoli 343 suomalaista (SVT 2009). Osassa näitä onnettomuuksia alkoholi oli todennäköisesti jollain tapaa mukana.

Viimeisimpien tutkimustietojen mukaan naisten alkoholinkäyttö on läpikäynyt perusteellisen kulttuurisen muutoksen, mikä on heijastunut sekä miesten keskinäiseen että naisten ja miesten väliseen juomiseen. Suomalaisia piirteitä ovat alkoholin käytön laajeneminen väestön eri osaryhmiin ja asettuminen osaksi eri-ikäisten naisten elämää. Sukupuolten välillä on kuitenkin eroja, mutta alkoholi myös yhdistää sukupuolia eri tavalla: esimerkiksi yleisin juomistilanne Suomessa on puolisoiden keskinäinen juominen kotona. Yleisellä tasolla suomalaisen alkoholikulttuurin on arvioitu muuttuneen sallivaksi. (Mäkelä ym. 2010, 291–292)

Alkoholiongelmat eivät jakaudu väestössä tasaisesti. Tästä tehdään helposti osin virheellinen johtopäätös, että julkisen vallan tulisi keskittyä vain suurkuluttajien tunnistamiseen ja hoitamiseen. Näin tavoitettaisiin kuitenkin vain osa haitoista, minkä lisäksi koko väestöön kohdistuvat ehkäisytoimet ovat tehokkaampia. Esimerkiksi alkoholin kokonaiskulutus väestössä on paras alkoholihaittojen kehitystä kuvaava mittari. Lisäksi alkoholin käytöstä aiheutuvat haitat heijastuvat laajasti juojan lähiympäristöön tai laajemmin yhteiskuntaan. (Karlsson ym. 2009, 23–24)

Kainuun ruhtinaskunta

Suomalaisten terveydestä ja terveyskäyttäytymisestä ei ole koskaan aikaisemmin ollut niin paljoa tietoa käytettävissä kuin tällä hetkellä on. Esimerkiksi kainuulaisten päihteiden käytöstä ja mielenterveysongelmista on olemassa paljon tietoa sekä koko väestössä että väestöryhmittäin (ks.www.terveytemme.fi).

Kainuussa alkoholin suurkulutus on yhtä yleistä kuin koko Suomessa. Alkoholin suurkuluttajia on erään aineiston mukaan Suomessa naisista 3 % ja miehistä 6 %. (Kaikkonen ym. 2008, 148) Erot alkoholikuolleisuudessa näkyvät eri väestöryhmien välillä selkeästi. Esimerkiksi vähän koulutetuilla naisilla on 3,5-kertainen riski kuolla alkoholiin ylimpään koulutusryhmään kuuluviin verrattaessa. (mt., 112)

Humalahakuinen alkoholinkäyttö näyttää olevan kainuulaismiehillä huomattavasti yleisempää kuin naisilla: melkein joka viides mies käyttää alkoholia humalahakuisesti, mutta naisista vain joka kahdeskymmenesviides. Miesten välillä humalahakuisuudessa ei ole eroja edes koulutusryhmittäin. (THL 2011a)

Kun kainuulaisia tarkastellaan kuolleisuuden näkökulmasta, alkoholiperäiset ja tupakkaperäiset kuolemat näkyvät eri koulutusryhmien välillä suurina eroina ja ne ovat kasvaneet viime vuosina. Esimerkiksi vähän koulutetulla miehellä on noin 2,5-kertainen riski kuolla tupakointiin liittyviin tauteihin kuin ylimpään koulutusryhmään kuuluvilla miehillä. (Kaikkonen ym. 2008, 106–107)

Väestön terveyden edistämisen haasteita

Terveyden edistäminen on Suomessa kaventunut harrastusluonteiseksi toiminnaksi ja vielä 1960–1970-luvuilla kukoistanut kansanterveystyö on rapaantunut. Suunnitelmallinen yhteys suomalaisen terveydenhuollon kehittämisen sekä kansanterveyden edistämistä koskevan tutkimuksen välillä puuttuu ja vastoin tutkimustietoa vastuu väestön terveydestä on siirretty pois terveydenhuollosta muille toimijoille julkisella sektorilla sekä kansalaisille itselleen. (Rimpelä 2010, 28–29)

Terveyspolitiikkaa väitetään Suomessa harjoitetun talouspolitiikan viitekehyksestä, jossa palvelujärjestelmää kehitetään taloustieteen ihmiskuvaan perustuen. Terveyspolitiikan lähtökohtina Suomessa voidaan väittää olevan muun muassa asiakkaiden tarpeet, henkilökohtainen vastuu, palvelutarpeiden ja menojen hillintä sekä riittävät terveyspalvelut. (Hänninen 2009).

Palveluiden kehitystä näyttääkin ohjaavan entistä enemmän kansalaisten valinnan mahdollisuuden kehittäminen. Valinnan oikeus näyttää jopa korostuvan muita terveydenhuollon kysymyksiä enemmän. Ongelmallisinta valinnan kannalta on se, että mitä enemmän kuluttajalähtöisyys ohjaa terveyspalveluita, sitä suurempi riski on palveluiden saatavuuden eriytymiseen. Tällaisen markkinaehtoisuuden on arvioitu lisäävän eriarvoisuutta palveluiden saatavuudessa sekä ylläpitävän terveyspalveluiden rahoituksen monikanavaisuutta. (Koivusalo, Ollila & Alanko 2009, 276–277)

Samaan aikaan on korostunut myös vaatimus sosioekonomisten terveyserojen kaventamisesta. Suomessa erojen kaventaminen on nostettu keskeiseksi ja tehokkaaksi keinoksi koko väestön terveyden edistämisessä. Tällöin pyritään vaikuttamaan niihin yhteiskunnan tekijöihin, jotka ylläpitävät eroja. Erojen tulee olla sellaisia, joihin ihmisten vapaa valinta ei vaikuta. Tällaista eriarvoisuutta pidetään sekä vältettävissä olevana että epäoikeudenmukaisena. (ks. Palosuo ym. 2007)

Machiavelliläinen lähestymistapa väestön terveyden edistämiseen

Machiavellismia pidetään valtio-opin moraalittomana ohjeena, jossa ruhtinaan tarkoitus on pysyä vallassa keinoja kaihtamatta. Toisaalta lopputulos sanelee ja määrittää onnistumisen. Tämä tiivistyy esimerkiksi Machiavellin (1997, 104) ohjeessa lupausten pitämiseen: ”Kaikkien ihmisten teot, erittäinkin ruhtinasten, joiden suhteen ei voi vedota mihinkään tuomioistuimeen, arvioidaan vain tulostensa mukaan. Ruhtinaan on siis vain turvattava elämänsä ja valtansa; siihen käytetyt keinot arvostellaan aina kunniallisiksi, vieläpä kiitosta ansaitseviksi, sillä rahvas kiinnittää huomionsa vain asian ulkonäköön ja lopputulokseen.”

Tarkoituksenmukaisen terveyspolitiikan keskeinen tavoite voidaan määritellä mahdollisimman vähäiseksi sairaiden määräksi. Tähän voidaan käytännössä pyrkiä ehkäisemällä uusia sairauksia sekä vaikuttamalla sairauksien kestoon. Tällöin väestön terveydentilaa on mahdollista tarkastella myös yhtälönä P = I x D, jossa sairaiden henkilöiden määrä (P) riippuu uusien sairaustapausten ilmaantumismäärästä aikayksikössä (I) sekä sairauksien keskikestosta (D). Lyhyen aikavälin tarkastelussa sairauksien ehkäisy vähentämisen sijaan lisää terveydenhuollon kustannuksia. Tästä huolimatta vain sairauksien syihin vaikuttamalla (I) voidaan pyrkiä kohti tehokkaampaa terveydenhoitoa. Vaarana on myös noidankehä, joka aiheutuu hoidon priorisoinnilla ennaltaehkäisyn edelle ja resurssien mitoittamisella vain hoitoon. (ks. Alanen 2008, 17–19)

Toisaalta sairauksien ennaltaehkäisy maksaa, mutta se voi pitkällä aikavälillä olla halvempaa kuin sairauksien hoito. Keskeisenä pidetään sellaisia tekijöitä, joilla terveyteen ja terveyseroihin on mahdollista vaikuttaa. Käytännössä näihin tekijöihin on mahdollista vaikuttaa sekä kansallisilla että paikallisilla päätöksillä. (Parjanne 2008, 149) Politiikkatason toimien onkin osoitettu olevan selvästi yksilötason ehkäisyä edullisempia (Kiiskinen ym. 2008, 122).

Viisas ruhtinas säätääkin ensin lainsäädännön kuntoon, ennen kuin alkaa järjestellä sotajoukkojaan. Machiavelli (1997, 75) kirjoittaa: ”Kaikkien valtioiden, niinhyvin uusien kuin vanhojen ja sekamuotoisten, parhaat perustukset ovat hyvät lait ja hyvä sotajoukko. Mutta koska hyvät lait eivät voi menestyä ilman hyvää sotajoukkoa, ja hyvä sotajoukko taas edellyttää hyviä lakeja, niin jätän tässä lait sikseen ja puhun vain sotajoukosta.” Tarkoituksenmukaisen lainsäädännön tavoitteena tulisi tällöin olla sairauksien ehkäisyn ja hoidon tasapaino, jonka lopputuloksena olisi mahdollisimman vähäinen sairaiden määrä.

Alkoholijuomien vähittäismyyntiä koskeva lainsäädäntö on Suomessa hyvin tiukka: alkoholijuomien vähittäismyyntiä saa harjoittaa ainoastaan kunnanvaltuuston suostumuksella. Kunnanvaltuusto voi halutessaan myös peruuttaa suostumuksensa, jolloin vähittäismyynti on lopetettava kahden vuoden kuluessa päätöksestä. Tämän vaihtoehdon käyttäminen on kuitenkin Suomessa vähentynyt 1950-luvulta alkaen ja esimerkiksi vuonna 1994 keskioluen jakelua rajoitti vain kymmenisen kuntaa (Pajukoski 2009, 95). Viime vuosina alkoholipoliittinen keskustelu on liittynyt erityisesti alkoholimainonnan rajoittamiseen (ks. Soikkeli 2010), eikä merkittäviä rajoituksia ole lisätty. Tupakoinnin osalta lainsäädäntö on tiukempaa (ks. Pajukoski 2009, 95–98). Toisaalta lainsäädäntö uudistuu hitaammin, kuin markkinat kehittävät tuotteitaan. Esimerkiksi taistelun suomalaisten terveyden puolesta viimeisimpänä aloitti eräs sähköisiä savukkeita myyvä yritys, joka tarjoaa kaikki tupakointiin liittyvät ilot ilman ikäviä haittavaikutuksia.

Terveydenhuollon henkilöstön organisoinnin eli sotajoukkojen näkökulmasta tilanne on vähintäänkin yhtä sekava. Terveydenhuollon historiallinen kehityksen vuoksi Suomessa on tällä hetkellä kolme rinnakkaista järjestelmää, jotka tuottavat perusterveydenhuollon palveluja (Keskimäki ym. 2008, 52). Potilaan on periaatteessa mahdollista käydä terveyskeskuksissa, työterveyshuollossa tai lääkäreiden yksityisvastaanotoilla, mutta vain työterveyshuollon palvelut ovat potilaalle maksuttomia (mt.). Oikeudenmukaisuuden näkökulmasta tärkeimpänä voidaan pitää kaikille avoimia peruspalveluja, sillä ne toimivat väylänä muihin terveydenhuollon palveluihin, kuten erikoissairaanhoitoon (mt., 53).

Yksityiset palvelut on Suomessa nähty perinteisesti julkisen sektorin palveluiden täydentäjänä. Kansainvälisesti tarkasteltuna suomalainen malli on kuitenkin kansalaisia eriarvoistava. WHO:n asiantuntijaryhmä on arvioinut, että sairausvakuutuksella tuettavat yksityissektorin palvelut ovat saattaneet vääristää kunnallisen erikoissairaanhoidon rakennetta. (Keskimäki ym. 2008, 59) Terveydenhuollon rakenteelliset tekijät näyttävätkin osaltaan vaikuttavan palvelujen epäoikeudenmukaiseen kohdentumiseen kansalaisille (mt., 63). Koska perusterveydenhuolto on koko palvelujärjestelmän toiminnan kannalta keskeisessä roolissa, terveyskeskusten palvelukyvyn vahvistaminen olisi ehkä tärkein oikeudenmukaisuutta edistävä linjaus (mt.).

Ehdotus on vastakkainen terveydenhuollon viime vuosikymmenien kehitykselle. Suurin osa terveydenhuollon palveluista tuotetaan edelleen julkisella sektorilla, mutta viimeisen kymmenen vuoden aikana yksityinen palvelutuotanto on lisääntynyt voimakkaasti (Ollila & Koivusalo 2009, 29). Tätä kehitystä kuvaa esimerkiksi yksityisten lääkäriasemien ketjuuntuminen (mt.). Lisäksi julkinen perusterveydenhuolto on yksityistynyt sisältäpäin, jolloin perusterveydenhuollossa työskentelevä lääkäri on yksityisen lääkäripalveluja tuottavan yrityksen palveluksessa (mt.).

Jo 1500-luvun sodankäynnissä omia sotajoukkoja oli mahdollista täydentää palkka- tai apujoukoilla. Palkkasoturien hyödyntäminen sodankäynnissä oli Machiavellin mukaan kuitenkin hyvin ongelmallista. Machiavellin (1997, 76) mukaan: ”Palkka- ja apujoukot ovat hyödyttömiä ja vaarallisia, ja se ruhtinas, jonka valta nojautuu palkkajoukkoihin, ei koskaan seiso lujalla ja varmalla pohjalla.” Machiavellin mukaan tilaaja-tuottaja-malli ei toimi ainakaan sodankäynnissä ja palkkasoturit saavat aikaan pelkkää pahaa. Kokemukseen tukeutuen Machiavelli (1997, 87) jatkaa: ”Aina ovatkin viisaat miehet olleet sitä mieltä, ettei ole mitään niin kehnoa ja epävakaista kuin sellainen mahti ja maine, joka ei nojaudu omiin voimiin. Ja omia voimia ovat ne, jotka on koottu sinun alamaisistasi tai kansalaisistasi tai kannattajistasi; kaikki muut ovat palkka- tai apujoukkoja.”

Voiko Machiavelli selittää nykytilannetta?

Väestöryhmien välisiä terveyseroja on pyritty terveyspolitiikassa kaventamaan jo usean vuosikymmenen ajan ja eri alueiden välisiä terveyseroja on kavennettu niin ikään puolen vuosisadan ajan (Prättälä ym. 2007, 19). Viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana sosioekonomiset erot terveydentilassa ovat kuitenkin pääpiirteissään säilyneet samansuuruisina (Palosuo ym. 2007, 220). Suomalaisten hyvinvoinnin kehittyminen suuresta 1990-luvun lamasta näyttäytyykin tänä päivänä entistä suurempina eroina hyvinvoinnissa ja tuloissa (Vaarama ym. 2010, 10). Taloudellinen kasvu ei kohdellut kaikkia kansalaisia samalla tavalla, vaan osa suomalaisista syrjäytyi pysyvästi työelämästä tai koko yhteiskunnasta (mt.).

Machiavellin (1997, 101) mukaan hyvä ruhtinas ei liioin huolehdi lupauksistaan: ”Kuitenkin osoittaa nykypäivien kokemus, että ne ruhtinaat ovat suorittaneet suurtöitä, jotka eivät liioin ole pitäneet lukua lupauksistaan, vaan päinvastoin ovat viekkaasti osanneet panna ihmisten pään pyörälle ja lopuksi päässeet voitolle niistä, jotka ovat luottaneet heidän sanoihinsa.” Yhtä vaikeaa lienee saada päättäjiä vastuuseen menneiden vuosikymmenien heikosta kehityksestä, joka heijastuu suomalaisten hyvinvointiin. Nykytilanne on kuitenkin muuttunut siten, että yhteiskunnallisia hyvinvointieroja ei enää pidetä moraalisena oikeudenmukaisuuden kysymyksenä, vaan laajemmin keskeisenä mittarina sosiaaliselle luottamukselle ja yhteiskunnan koheesiolle (Vaarama ym. 2010, 11).

Alkoholihaittoja hillitseviä tehokkaita keinoja on useita erilaisia, joista tehokkaimpina pidetään alkoholijuomien saatavuuden sääntelyä. Esimerkiksi korkea alkoholiverotus, alkoholin anniskeluun ja myyntiin liittyvät ikärajat ja aikarajoitukset, vähittäismyyntimonopoli sekä liikenteen promillerajat ehkäisevät tehokkaasti alkoholiin liittyviä haittoja. Kulttuurin ja elinolojen muutokset eivät omalakisesti määrää suomalaisten päihteiden käyttöä, vaan alkoholipolitiikalla voidaan vaikuttaa haittoihin. (Mäkelä, Warpenius, ym. 2010, 300–301) Toisaalta alkoholipolitiikan on väitetty siirtyneen ylikansalliselle EU-tasolle, jolloin terveyspolitiikan keinoiksi näyttää jäävän vain terveysvalistus, jonka vaikuttavuudesta erityisesti terveyserojen vähentämisessä ei ole näyttöä (Sihto ym. 2007, 203–204).

Machiavellilla on kuitenkin huomion arvoisia ehdotuksia, kun kansalaisten elämään halutaan puuttua. Machiavellin näkemystä voidaan soveltaa esimerkiksi verotukseen liittyen. Machiavelli (1997, 99) varoittaakin ruhtinaita seuraavasti: ”Ennen kaikkea tulee pidättäytyä kajoamasta toisten omaisuuteen, sillä ihmiset unohtavat pikemmin isänsä kuoleman kuin perintönsä kadottamisen.”

Toisaalta Machiavelli (1997, 63) kannustaa suuriin muutoksiin ja johdonmukaisuuteen valitussa strategiassa: ”Niinpä siis kaikki paha on suoritettava yhdellä kertaa, jotta se maistuisi vähemmän katkeralta ja loukkaisi vähemmän. Hyvää sen sijaan on tehtävä vähän kerrallaan, jotta se maistuisi sitä paremmalta. Ennen kaikkea tulee ruhtinaan siten suhtautua alamaisiinsa, etteimikään tapahtuma, olkoonpa sitten hyvä tai huono, pakoita häntä muuttamaan menettelyään. Sillä pahojen päivien ahdistaessa sinulla ei ole enää aikaa ankariin toimenpiteihin; mutta ei tekemäsi hyväkään silloin hyödytä sinua, koska kaikki luulevat että sinä teet sen vain pakosta, eikä kukaan siis halua olla siitä sinulle kiitollinen.”

Kokemuksia Kainuusta

Kainuu on sekä alueellisten että sosioekonomisten terveyserojen näkökulmasta erinomainen alue erilaisten terveysinterventioiden kasvualustaksi. Kainuun ikävakioitu sairastavuus on toiseksi heikointa maakuntien vertailuissa, ja sosioekonomiset terveyserot ovat pääasiassa muuta maata jyrkempiä (Kaikkonen ym. 2008). Yksi konkreettinen väestön terveyden mittari on Kainuuseen syntyvän lapsen elinajanodote, joka on valtakunnan matalin (THL 2011b).

Kainuussa on vuodesta 2006 alkaen kehitelty työttömien työnhakijoiden terveysneuvontaa ja -palveluita. Jos terveyspalveluita suunnataan tai kohdennetaan, kannattaa aloittaa sellaisista väestöryhmistä, joissa mahdollinen terveyshyöty on mahdollisimman suuri. Terveyden edistämisen vaikuttavuus liittyy kiinteästi lähtötilanteeseen: jos kohdejoukossa esimerkiksi vain harvat tupakoivat, merkittävä tupakoinnin vähentäminen on haasteellista (ks. Kiiskinen ym. 2008, 123).

Kainuussa on kevääseen 2011 mennessä osallistunut terveystarkastuksiin jo yli 2200 työtöntä työnhakijaa. Selvityksen mukaan jopa puolet terveystarkastuksiin osallistuneista tupakoi (Hyttinen ym. 2008). Tuoreen tutkimustiedon kaikista kainuulaisista kuitenkin päivittäin tupakoi vain noin 26 % kainuulaisista (THL 2011b). Työnhakijat ovat näin ollen erittäin potentiaalinen väestöryhmä esimerkiksi tupakoinnin vähentämistä edistävälle toiminnalle. Vastaavasti myös alkoholin käyttöön liittyvät riskit olivat muuta väestöä yleisempiä.

Työttömien työnhakijoiden terveyden edistämisen kannalta keskeisiä toimijoita ovat sosiaali- ja terveydenhuolto yhdessä työllisyyspalveluiden kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollolla onkin kattavin kontakti niihin väestöryhmiin sekä sellaisiin olosuhteisiin, joissa vaara terveyden menettämiseen on suurin (Rimpelä 2010, 22). Tulisikin pohtia, missä määrin tätä yhteistyön mahdollisuutta hyödynnetään vain yksilökeskeisesti sairauksien hoitamiseen, kun mahdollisuus olisi myös terveyttä vahingoittavien olojen ymmärtämiseen ja niihin vaikuttamiseen (mt.).

Eettisesti kestämätöntä on korostaa yksilöiden omaa vastuutaan omasta terveydestään (Alanen 2008, 24). On väitetty, että mitä enemmän korostetaan yksilötason vastuuta, sitä vahvemmin luodaan väestöryhmien välisiä terveyseroja lisääviä rakenteita (mt.). Työttömät työnhakijat ovat hyvä esimerkki väestöryhmästä, jonka mahdollisuudet oman terveyden ylläpitämiseen ovat heikommat kuin muussa väestössä. Tutkimusten perusteella on selvää, että vaikka työttömät käyttävät enemmän julkisia terveyspalveluita, näyttää siltä, etteivät he saa riittävästi palveluita tarpeisiinsa nähden (Heponiemi ym. 2008, 33). Kokemukset Kainuusta tukevat tätä väitettä.

Yksilötason toimenpiteiden lisäksi Kainuussa on pyritty vaikuttamaan terveyseroja ylläpitäviin asioihin palvelujärjestelmässä. Arvion mukaan hankkeeseen ohjautuneista henkilöistä noin 10 prosentilla olisi periaatteessa ollut oikeus työterveyshuollon palveluihin. Tästä huolimatta työterveyshuoltoa ei kuitenkaan ollut järjestetty, vaikka he olivat työskennelleet työsuhteessa työnantajaan (esimerkiksi palkkatukityö). Helppo poliittisen tason toimenpide olisikin asettaa työterveyshuollon järjestäminen palkkatuen ehdoksi – kuukausitasolla tämä päätös varmistaisi työterveyshuollon palvelut jopa noin 40 000 palkkatuella työllistetylle henkilölle (ks. myös Saikku & Sinervo 2011, 141–142). Työterveyshuollon kattavuuden lisääminen voisi tavoittaa erilaiset terveysongelmat entistä aikaisemmin.

Vastaavasti Kajaanin kaupungille tehtiin aloite mielenterveys- ja päihdekuntoutujien sekä työttömien työnhakijoiden liikuntaryhmien vapauttamiseksi liikuntapaikkamaksuista. Tällä aloitteella pyrittiin tukemaan ja edistämään paikallisten järjestöjen ja muiden toimijoiden mahdollisuuksia järjestää ohjattua liikuntaa tietyille väestöryhmille. Myös työttömille työnhakijoille suunnattuja omia liikuntaryhmiä on käynnistynyt.

Väestön terveyden edistäminen ei ole aina edes kiinni rahasta, vaan taustalla voi olla yhteinen hyöty, joka palvelee eri toimijoita. Vuosien 2008–2010 suuri osa kainuulaisista optikkoliikkeistä tarjosi maksuttomia näöntarkastuksia terveystarkastuksiin osallistuneille työttömille työnhakijoille. Yhteistyöhön liittyen myös toimeentulotuen ohjeistus silmälasien hankintaa koskien uudistettiin siten, että Kainuun maakunta -kuntayhtymä kilpailutti silmälasien toimittajat ja helpotti näin toimeentulotuen asiakkaiden silmälasien hankintaa.

Kainuulaista kehittämistoimintaa voidaan tarkastella myös Machiavellin näkökulmasta. Lopputuloksen perusteella työnhakijoille suunnatut terveyden edistämisen toimet ovat olleet onnistuneita. Kun terveystarkastuksiin osallistuneilta kysyttiin mielipidettä terveystarkastuksen tarpeellisuudesta, jopa 92 % piti terveystarkastusta itselleen tarpeellisena. Sotajoukkoina vuosien 2008–2012 aikana hankkeessa on työskennellyt useita terveydenhoitajia, joiden työpanoksen avulla on pystytty tavoittamaan suuri määrä työttömiä työnhakijoita. Hankkeen toiminta on osittain jo juurtunut palvelujärjestelmään, sillä vuoden 2011 aikana Kainuun työvoiman palvelukeskukseen sekä Kajaanin seudun terveysasemalle on perustettu terveydenhoitajan vakanssit työttömien terveyden edistämiseksi.

Myös hyvät lait tukevat entistä paremmin työnhakijoiden terveyden edistämistä ja sosioekonomisten terveyserojen kaventamista. Esimerkiksi uudessa terveydenhuoltolaissa (1326/2010) säädetään terveysneuvonta ja -tarkastukset aikaisempaa tarkemmin työterveyshuollon ulkopuolelle jääville nuorille ja työikäisille.

Vaikka kuningas Alkoholin valta näyttää tänä päivänä entistä voimakkaammalta, on kunnilla ja esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollolla monia tehokkaita keinoja haittojen vähentämiseen. Machiavelli ei kuitenkaan suoraan kerro, mistä löytyy rohkeus näiden keinojen käyttämiseen.

Mitä sosiaali- ja terveydenhuolto voi oppia kilpapyöräilystä?

Vuonna 2010 Iso-Britannian kilpapyöräjoukkueelle (Team Sky) asetettiin iso tavoite – Ranskan ympäriajon voittaminen. Yksikään britti ei kilpailua ollut voittanut ja tavoitteeksi asetettiin, että vuoden 2015 kilpailun voittaja on Team Sky.

Joukkueen kehittämistoiminta oli yksinkertaista: kaikki pyrkivät yhden prosentin paranemiseen kaikessa toiminnassa, mikä liittyy pyöräilyyn. Tämän jatkuvan parantamisen taustalla oli yksinkertainen ajatus siitä, että useat pienet parannukset johtavat merkittäviin muutoksiin.

Ruokavalion, harjoitusohjelman, ergonomian ja renkaiden lisäksi joukkue teki muutoksia myös kaikkialla muualla. Urheilijat alkoivat nukkua hotelleissa omien tyynyjen kanssa, paransivat käsihygieniaa sekä vertailivat liikuntageelejä.

Team Sky voitti Ranskan ympäriajon vuonna 2012 ja uudestaan vuonna 2013. (Clear 2015)

LEAN-kehittäminen uuden sairaalan suunnittelussa

Kilpapyöräilyssä joukkueen menestymiseksi käytettiin yksinkertaista jatkuvan parantamisen periaatetta, jota hyödynnetään niin autoteollisuudessa, palvelutuotannossa kuin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tällä hetkellä uuden sairaalan suunnittelussa yhdeksi keskeiseksi ajattelutavaksi suunnittelutyössä on valittu Lean.

Lean voidaan määritellä systemaattiseksi tavaksi tunnistaa ja poistaa hukkaa (eli arvoa tuottamatonta toimintaa) jatkuvalla virtauksen parantamisella ja keskittymällä asiakkaan tarpeisiin tavoitellen täydellisyyttä. Lean voidaan ymmärtää sekä yksittäisiksi kehittämistoimenpiteiksi että laajempana filosofiana.

Lean työskentelystä on paljon hyötyä sekä suunnittelussa että käytännössä. Pelkästään uuden sairaalan suunnittelussa on tunnistettuja valtava määrä erilaisia hukkatekijöitä ja erilaisia kehittämistoimenpiteitä on kirjattu lähes 400. Työyhteisöissä on jo käytännössä toteutettu erilaisia käytännön kehittämistoimia, jotka vähentävät turhaa työtä. Tämä kaikki jo ennen kuin uuden sairaalan varsinaisia rakennustöitä on aloitettu.

Kaizen työpaja ja työryhmätyöskentely järjestettiin myös Kainuun soten johdon päätöksentekoprosessista keväällä 2015. Työpaja teki näkyväksi yli 50 erilaista tunnistettua hukkatekijää, jotka osaltaan hidastavat päätöksentekoa, aiheuttavat päällekkäistä työtä ja heikentävät päätösten toimeenpanoa. Työpajan työmenetelmillä lisääntyi myös ymmärrys toisten työntekijöiden merkityksestä kokonaisuuden kannalta.

Lean-menetelmiä tullaan hyödyntämään jatkossakin osana Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan kehittämistä ja aiheesta tullaan järjestämään täydennyskoulutusta.

Luettavaa, katsottavaa ja kuunneltavaa

Clear, James. 2015. This Coach Improved Every Tiny Thing by 1 Percent and Here’s What Happened. Linkki

Modig, Niklas & Åhlström, Pär. 2013. Tätä on lean. Ratkaisu tehokkuusparadoksiin. Tukholma: Rheologica Publishing.

Mäkijärvi, Markku. 2010. Lean-menetelmä suomalaisessa terveydenhuollossa – kokemuksia ja haasteita HUS:ssa. Linkki.

https://www.youtube.com/watch?v=wfsRAZUnonI

http://www.leanblog.org/podcasts/audio-podcast/

(julkaistu Kainuun soten Intranetissä 8.5.2015)

Onko 12,5 euroa kuukaudessa liikaa vai liian vähän lapsen harrastusmenoihin?

Tällä hetkellä julkisessa keskustelussa toimeentulotukea käsitellään monesta eri näkökulmasta. Ajankohtainen asia on esimerkiksi perustoimeentulotuen siirtyminen Kelan myöntämäksi etuudeksi.  Myös viime syksynä huomiota herätti kuntien erilaiset myöntämiskäytännöt maahanmuuttajaperheiden lastenvaunuihin. Keskustelun sivuun on kuitenkin jäänyt kuntien väliset erot esimerkiksi täydentävässä ja ehkäisevässä toimeentulotuessa. Toimeentulotuen alikäytöstä käydään vain akateemista keskustelua.

THL:n ylläpitämästä tilastokuutiosta selviää alue- ja kuntakohtaiset erot toimeentulotukimenoissa. Sosiaali- ja terveysministeriö esimerkiksi suosittelee, että kunnat budjetoisivat ehkäisevään toimeentulotukeen 3,3 % toimeentulotukimenoista. Vuonna 2013 tämä suositus ei toteutunut ja ehkäisevään toimeentulotukeen käytettiin koko maassa 2,7 % kaikista toimeentulotukimenoista. Kainuussa suhdeluku oli 3,2 % vuonna 2013.

Paljonko harrastusmenoihin, lastenvaunuihin tai hautajaisiin?

Yleisellä tasolla olevien erojen lisäksi myös kuntien välillä on suuria eroja yksityiskohdissa. Se kuinka paljon esimerkiksi lapsiperheiden harrastusmenoja tuetaan, kuinka arvokkaat lastenvaunut toimeentulotuella saa hankkia tai mitä kaikkea kustannuksia huomioidaan hautajaismenoissa vaihtelee. Kainuun soten toimeentulotuen myöntämisohjeissa lasten harrastusmenojen enimmäismääräksi voidaan kuittia vastaan myöntää 150 euroa vuodessa. Edelleen hautajaismenoina ei Kainuun sotessa huomioida hautakiveä, muistotilaisuudesta aiheutuvia tai kuolinilmoituksesta aiheutuvia kustannuksia. Nämä yksityiskohdat selittävät joiltain osin kustannusten vaihtelua kuntien toimeentulotukimenoissa. Toki toimeentulotukea hakeneiden ja saaneiden kuntalaisten määrä vaihtelee paljon alueellisesti, esimerkiksi vuonna 2013 Ahvenanmaalla 2,8 % asukkaista sai toimeentulotukea, kun Pohjois-Karjalassa tuen piirissä oli 8,6 % asukkaista. (THL/SOTKAnet)

Kunnallinen sosiaalipolitiikka mahdollistaa tai estää

Vaikka toimeentulotuen perusosa on Kelan myöntämä etuus vuodesta 2017 alkaen, kunnalliseen itsehallintoon ja päätöksentekoon jää edelleen suurelta osin valta päättää asioista: kuinka paljon toimeentulotukea myönnetään missäkin tilanteissa köyhimmille kuntalaisille. Näillä päätöksillä osaltaan mahdollistetaan tai kavennetaan heikoimmassa asemassa olevien kuntalaisten ja perheiden mahdollisuuksia ylläpitää omaa terveyttä ja hyvinvointia.

Toimeentulotukitilastojen rinnalla onkin syytä pohtia toimeentulotuen kattavuutta julkisena palveluna. Samaan aikaan, kun koko maassa 7 % sai toimeentulotukea vuonna 2013 (THL/SOTKAnet), jopa 20 % suomalaisista oli joutunut tinkimään ruuasta, lääkkeistä tai lääkärissäkäynneistä rahan puutteen vuoksi (Kaikkonen ym.). Tämä osaltaan kuvaa sitä, miten sosiaaliturvan alikäyttö voi osaltaan ylläpitää väestön pahoinvointia.

Kirjallisuus

Kaikkonen R, Murto J, Pentala O, Koskela T, Virtala E, Härkänen T, Koskenniemi T, Ahonen J, Vartiainen E & Koskinen S. Alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen perustulokset 2010-2014. Verkkojulkaisu: http://www.thl.fi/ath

lähde: THL

Toimeentulotukimenot menolajeittain Kainuussa v. 2006-2013, lähde: THL

Ovatko sosiaalinen pienlaina ja luotto täsmälääkkeitä köyhyyteen?

Kunnan yleinen pienituloisuusaste Kainuussa (shp) ja koko maassa vuosina 1995-2012. Tilastolähde: THL/SOTKAnet, id 3099

Talouden taantuma, työttömyys ja köyhyys ovat viime vuosina heikentäneet kuntalaisten ja kotitalouksien mahdollisuuksia selvitä taloudellisista ongelmista. Kunnan yleinen pienituloisuusaste sekä lasten pienituloisuusaste ovat kasvaneet rajusti koko maassa 1990-luvun laman jälkeen. Kainuussa ja Kainuun kunnissa muutos on ollut vielä rajumpaa ja vuonna 2012 kainuulaisista 16,4 % jäi suhteellisen pienituloisuusrajan alle. Pienituloiseksi lasketaan henkilö, jonka tulot ovat alle 60 % mediaanitulosta (THL 2014). Pienituloisuus oli vuonna 2012 lähes kaikissa Kainuun kunnissa koko maata yleisempää. Myös maksuhäiriömerkinnät ovat yleistyneet Suomessa viime vuosina ja tällä hetkellä maksuhäiriöisten henkilöiden määrä on yli 367 000.

Köyhyys sairastuttaa

Taloudelliset ongelmat ja erityisesti ylivelkaantuminen vaikuttavat kuntalaisten hyvinvointiin. Tuoreen kirjallisuuskatsauksen (Turunen & Hiilamo 2014) mukaan ylivelkaantuminen on yhteydessä itsetuhoisuuteen, masennukseen, heikompaan terveyteen sekä terveydelle haitallisten selviytymiskeinojen käyttöön. Lisäksi tuoreen rekisteritutkimuksen mukaan ylivelkaantuminen on yhteydessä erityisesti naisten suurempaan sairastavuuteen ja pitkäaikaiset maksuvaikeudet ovat yhteydessä psykooseihin ja diabetekseen (Blomgren, Maunula & Hiilamo 2014). Köyhyys myös sairastuttaa ja kuntalaisten mahdollisuudet oman terveytensä edistämiseen ja ylläpitämiseen vaihtelevat väestöryhmittäin (ks. Hiilamo ym. 2011).

Saumattomilla palveluilla tukea

Kuntalaisten köyhyyteen ja ylivelkaantumiseen voidaan vaikuttaa kuitenkin monin keinoin. Tällä hetkellä esimerkiksi sosiaalinen luototus on ehkä vähiten tunnetuimpia sosiaalihuollon välineitä ylivelkaantuneiden kuntalaisten auttamiseksi. Sosiaalinen luotto on tällä hetkellä käytössä vain alle 30 kunnassa, vaikka laki sosiaalisesta luototuksesta astui voimaan jo vuonna 2002. Kainuussa sosiaalinen luototus on alkamassa Kainuun soten järjestämänä vuonna 2015.

Sosiaalinen luototus kytkeytyy sosiaalihuollon toimeentuloturvan ja sosiaalityön lisäksi talous- ja velkaneuvontaan ja näiden palveluiden tulisi muodostaa saumaton palvelukokonaisuus. Sosiaalisella luototuksella on myös kiinteä yhteys toimeentulotukeen, koska sosiaalinen luototus on hyvin lähellä ehkäisevää toimeentulotukea. Sosiaalisella luototuksella voidaan joissakin asiakaskohtaisissa tilanteissa ehkäistä myös toimeentulotukikustannusten lisääntymistä. Periaatteessa sosiaalisen luototuksen toimeenpanosta aiheutuu kunnalle vain vähän kustannuksia, koska alkupääoma palautuu pitkällä aikavälillä takaisin.

Kainuu pilottialueena

Kunnallisen sosiaalisen luoton lisäksi Takuu-Säätiö on käynnistänyt pienlaina -hankkeen, joka muistuttaa monella tapaa sosiaalista luototusta. Hankkeessa kehitetään vuosina 2014-2017 pienlainatoimintaa erityisesti pienituloisille kotitalouksille. Sosiaalisia pienlainoja myönnetään esimerkiksi välttämättömiin kertaluonteisiin menoihin ja hankintoihin kokeilukunnissa (mm. Kajaani ja Paltamo). Takuu-Säätiön hankkeessa ennaltaehkäistään ylivelkaantumista ja selvitetään edellytyksiä sosiaalisen luototuksen toteutumiselle laajemmin Suomessa. Kainuu on pienituloisuutensa vuoksi erityisen soveltuva alue kokeilulle.

Sosiaalinen luotto voidaan myöntää henkilölle, jolla ei ole mahdollisuutta saada kohtuuhintaista luottoa muulla tavoin, mutta kuitenkin kyky suoriutua takaisinmaksusta. Yleisimmät syyt luoton saamiseen ovat viime vuosina Suomessa olleet kulutus- ja ulosottovelat ja talouden hallintaan saattaminen. Takuu-Säätiön pienlainoja myönnetään välttämättömiin kertaluonteisiin menoihin ja hankintoihin.

Vasta tulevat vuodet näyttävät, miten sosiaalinen luotto ja pienlainat tukevat kuntalaisten itsenäistä talouden hallintaa. Sosiaalisella luotolla ja pienlainatoiminnalla voidaan kuitenkin edistää kuntalaisten itsenäistä taloudellista selviytymistä, ehkäistä ylivelkaantumista, hidastaa toimeentulotukikustannusten kasvamista sekä edistää kansanterveyttä. Sosiaalinen luotto on hyvä käytännön esimerkki investoinnista hyvinvointiin, jonka tulokset näkyvät vasta pitkällä aikavälillä.

Edit (6.5.2015): Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän myöntämästä sosiaalisesta luotosta saa lisätietoja Kainuun soten Internet-sivuilta.

Kirjallisuus:

Blomgren, Maunula & Hiilamo. 2014. Sairastuttaako velka? 15 vuoden seurantatutkimus pitkäaikaisesti ylivelkaantuneista. Yhteiskuntapolitiikka 79:2014.

Hiilamo, Hänninen & Kinnunen. 2011. Huono-osaisuuden ja sairastavuuden kytkennästä diakonian asiakkailla. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2011:48.

(julkaistu Kainuun soten Intranetissä 21.11.2014)

Mitä on kunnallinen sosiaalipolitiikka sote-uudistuksessa?

nuorisotyottomyysViime vuodet Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa ovat olleet uudistuksen aikaa. Yhtä aikaa uudistetaan useita keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon lakeja. Lisäksi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä säädetään uutta järjestämislakia, jonka uudistamiseen liittyvistä yksityiskohdista saatiin yhteinen ratkaisu (STM:n tiedote 25.6.2014). Vaikka moni yksityiskohta on tällä hetkellä vielä hämärän peitossa, on valmistelua osin kritisoitu siitä, että palvelurakenneuudistuksessa on edetty terveydenhuoltopainotteisesti. Tämä näkyy kansallisen ohjauksen tehostamistavoitteissa, joissa korostetaan esimerkiksi erikoissairaanhoidon tehokkuuserojen kaventamista. Esimerkiksi sote-uudistukseen liittyvissä tuoreissa tutkimusjulkaisuissa sosiaalihuoltoa sivutaan vain pintapuolisesti ja lähinnä vanhuspalveluiden ja -väestön näkökulmasta (ks. Kinnula ym. 2014) . Kriittisesti voidaan myös tarkastella integraatiopyrkimystä: sosiaalihuollon oletetaan itsestään selvästi seuraavan terveydenhuoltoa. Samalla pyritään tuotantoa uudistamaan yhä enemmän ns. monituottajamalliksi, jossa kunnallisen oman tuotannon rinnalla on sekä yksityisten yritysten että kolmannen sektorin tuottamia palveluja.
Samaan aikaan voi kysyä, onko kunnallisen sosiaalipolitiikan rooli hajaantunut, eikö kunnallisella sosiaalipolitiikalla ole enää yleistä yhteiskuntapoliittista merkitystä? Onko toisaalta niin, ettei kunnallista sosiaalipolitiikkaa tahdo enää löytää, vaikka juuri nyt, talouden kurimuksessa ja hyvinvointiyhteiskunnan koetteilla ollessa sillä olisi yhteiskunnallinen tarve?
Historiallisesti katsoen kuntien koko perustehtävä on ollut hyvin sosiaalinen. Kuntien perustamisella Suomessa oli hyvin vahva yhteys sosiaaliseen toimintaan ja kuntien perustamisessa sovitettiin käytännössä yhteen kuntien itsehallinnollinen asema ja paikalliset sosiaalipoliittiset tehtävät. Käytännössä kunnat toimivat hyvinvointivaltion rakentajina, kun suomalainen palvelujärjestelmä laajeni ja kunnille määrättiin yhä uusia tehtäviä. (ks. Möttönen 2013)
1990-luvun suuren laman myötä ja viime vuosien taloudellisen epävarmuuden myötä kuntien ja valtion suhde on muuttunut merkittävästi. Kuntien ja valtion väliset suhteet ovat kiristyneet erityisesti rahoituksen näkökulmasta. Kuntien kaventuvan rahoituspohja ja lisääntyvien tehtävien välillä on periaatteellinen ristiriita: jos kunnille annetaan lisää tehtäviä, tulisi samalla varmistaa kuntien tosiasialliset mahdollisuudet tehtävien toimeenpanoon. Valtion ja kuntien välistä suhdetta on heikentänyt myös suoran resurssiohjauksen muuttuminen epämääräiseksi valvonta- ja informaatio-ohjaukseksi. Yhtä aikaa valtion tavoitteet kuntien lukumäärän vähentämiseksi on joillakin alueilla saanut aikaan kunnallisia kapinoita kunnallisen itsehallinnon puolesta.
Tulevassa sote-uudistuksessa voidaan nähdä selkeä tarve sekä pienelle että suurelle sosiaalipolitiikalle. Pieni sosiaalipolitiikka tarkoittaa tällöin paikallisista oloista lähtevää, yhteisöllistä ja ihmisläheistä auttamistyötä, joiden taustalla voidaan nähdä välitöntä vuorovaikutusta ja kasvokkaista toimintaa. Suuri sosiaalipolitiikka taas liittyy suurten palvelujärjestelmien luomiseen, jossa tavoitellaan muun muassa mittakaavaetuja, keskitettyä ohjausta, tuottavuutta sekä tehokkuutta. Kansallisissa uudistumispyrkimyksissä tavoitteet ovat pääsääntöisesti liittyneet jälkimmäisten etujen tavoitteluun. (ks. Möttönen 2013, Kinnula ym. 2014)
Sosiaali- ja terveyspalvelut liittyvät monin eri tavoin ihmisten arkeen, hyvinvointiin ja lähiyhteisöihin. Sosiaalihuollossa ei tällä hetkellä ole samankaltaisia hoidon porrastusjärjestelmiä, kuin mitä esimerkiksi terveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa on. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation ohella tulisi puhua erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden osin integraatiota tiiviimmästä suhteesta muihin kunnallisiin palveluihin (kasvatus-, opetus-, sivistyspalvelut). Integraation rinnalla olisi mahdollista puhua esimerkiksi inkluusiosta, joka on tällöin jotakin enemmän kuin pelkästään sosiaali- ja terveyspalveluiden integroitumista toisiinsa. Inkluusion avulla voidaan päästä myös lähemmäs pientä sosiaalipolitiikkaa – tällöin tiivistyy yhteistyö järjestöjen, vapaan kansalaistoiminnan ja kolmannen sektorin kanssa. Historiallisesti kunnallinen sosiaalihuolto on jo varhaisista vaiheistaan alkaen kytkeytynyt läheiseen yhteistyöhön esimerkiksi sosiaalialan järjestöjen kanssa.
Sosiaali- ja terveyspalveluiden inkluusio kunnallisten muiden palveluiden kanssa on lopulta varsin yksinkertainen asia: kunnan strategioiden ja suunnitelmien keskiössä tulisi olla hyvinvoiva ja terve kuntalainen. Lakisääteisten suunnitelmien (mm. lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelma) yhteen sovittavalla johtamisella ja toimeenpanolla päästään lähemmäs konkretiaa ja kuntalaisten hyvinvointia. Tästä Kainuussa on jo pitkät perinteet nykyisen jo edeltävien kuntayhtymän toiminnassa. Kunnallisen sosiaalipolitiikan keskiössä tulevat Kainuun alueella jatkossakin olemaan rakenteellinen työttömyys, huono-osaisuus ja köyhyys sekä näihin liittyvät sosiaaliset ongelmat. Tällä hetkellä esimerkiksi nuorisotyöttömyys on Kainuun (shp) alueella kasvanut jyrkästi viime vuosina.
Muutoksessa voidaan nähdä myös useita uhkakuvia. Mikäli kunnallinen sosiaalipolitiikka irtoaisi, karkaisi ja eriytyisi paikallisyhteydestä ja siirtyisi yhdessä erikoissairaanhoidon kanssa yhä kauemmas perinteisestä kuntarakenteesta, heikkenevät samalla mahdollisuudet pienen sosiaalisen rakentamiseen yhdessä kuntien muiden palveluiden kanssa. Kärjistäen voisikin kysyä: onko maaseudun pienimmissä kunnissa tulevaisuudessa vain seurakuntien diakoniatyö ja järjestöjen omaan apuun perustuva työ rakentamassa yhteistä hyvää? Kunnallisen sosiaalipolitiikan tila ja tulevaisuus on murroksessa, jossa kuntien ja kuntalaisten on syytä olla hereillä.
Kirjallisuus:
Aulikki Kananoja, Vuokko Niiranen & Harri Jokiranta (2008). Kunnallinen sosiaalipolitiikka – osallisuutta ja yhteistä vastuuta. PS-Kustannus.
Petra Kinnula, Teemu Malmi & Erkki Vauramo (2014). Saadaanko sote-uudistuksella tasalaatua? Kunnallisalan kehittämissäätiö.
Petra Kinnula, Teemu Malmi & Erkki Vauramo (2014). Sisältöä sote-uudistukseen – tunnuslukuja terveydenhuollon suunnitteluun. Kunnallisalan kehittämissäätiö.
Sakari Möttönen (2013) teoksessa Kunnallisen sosiaalipolitiikan tila ja tulevaisuus – haasteet opetukselle ja tutkimukselle. Huoltaja-säätiö
(julkaistu Kainuun sote Intranetissä 27.6.2014 ja Kainuun Sanomissa).

Mitä häiriöpalvelumenojen kehitys kertoo Kainuusta?

Häiriöpalvelumenot

Osa Kainuun maakunta -kuntayhtymän lasten ja nuorten palveluiden kustannuskehityksestä v. 2005-2012 tuhansina euroina.

Häiriöpalvelumenoilla (termi, prof. Matti Rimpelä) tarkoitetaan sellaisten kustannusten kokonaisuutta, mitkä aiheutuvat lasten ja nuorten psyykkisestä pahoinvoinnista ja sairastamisesta kunnalle. Tällaisten kustannusten havaitseminen kuntien tai kuntayhtymän tilinpäätöksistä on vaikeaa. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän osalta voidaan tällöin tarkastella esimerkiksi edellä mainittuja kustannuksia perhepalvelujen tulosalueen näkökulmasta. On syytä huomioida, että kustannuksiin ei sisälly lasten ja lapsiperheiden hyvinvointiin edistäviä ja ehkäiseviä palveluja, vaan tarkastelussa on ennen kaikkea niin sanottujen korjaavien palvelujen kustannuskehitys. Häiriöpalvelumenot liittyvät käytännössä erikoistuneisiin ja ongelmasuuntautuneisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin, jotka ovat lähtökohtaisesti jo kalleimpia palvelumuotoja, kun niitä verrataan lapsiperheiden palveluiden kokonaisuuteen kuntien kaikista palveluista.

Kun Kainuun tilannetta tarkastellaan vuosien 2005–2012 välillä, on häiriöpalvelumenoissa tapahtunut merkittävä muutos. Seitsemän vuoden aikana kustannusten kasvu on ollut yhteensä 11,4 miljoonaa euroa, joka prosentuaalisena muutoksena on yli 60 %. Vuositasolla kustannusten kasvu on keskimäärin ollut noin 1,6 miljoonaa euroa ja 14,7 %. Kasvusta suurin osa selittyy puhtaasti lastensuojelun kustannusten kasvulla, joka on Suomessa ollut erittäin rajua viime vuosina. Kainuun kehitys on ollut koko maata huolestuttavampaa.

Suurin osa häiriöpalvelumenojen kustannuskasvusta Kainuussa selittyy yksinkertaisesti sijaishuollon kustannusten kehityksellä. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten hoitopäivät ovat kasvaneet noin 40 000 hoitopäivästä 63 000 hoitopäivään, joka on prosentuaalisesti noin 60 % kasvu. Hoitomuodoittain suurin muutos on ollut hoitopäivien yleistyminen lastensuojelulaitoksissa. Valtakunnallisesti on arvioitu, että lapsen sijoittaminen vuodeksi laitoshoitoon maksaa keskimäärin noin 90 000 euroa vuodessa (mt., 16). Kun Kainuuta verrataan koko maahan, on Kainuun alueella kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus muuttunut samalla aikavälillä merkittävästi. Vuonna 2005 Kainuussa 0–20-vuotiaista 0,8 % vastaavanikäisestä väestöstä oli sijoitettuna kodin ulkopuolelle (koko maa 1,1 %). Vuoden 2011 tietojen mukaan sama osuus oli kasvanut 1,5 % ja ohittanut koko maan tilanteen (1,3 %). (THL 2013. SOTKAnet, id. 3563)

Lasten ja lapsiperheiden hyvinvointiin vaikuttavia yhteiskunnallisia tekijöitä on nimetty useita. Tuoreen selvityksen mukaan taustalla voidaan havaita laajoja yhteiskunnallisia ilmiöitä, kuten lapsiperheiden ja lasten painoarvon vähentyminen yhteiskunnassa sekä lapsiköyhyyden ja eriarvoisuuden kasvaminen. Lapsiperheiden ja lapsiin kohdistuvat tulonsiirtoja tarkastellaan usein kulutusmenoina, eikä investointeina tulevaisuuteen. Samanaikaisesti perheet ja vanhemmat kohtaavat uudenlaisia haasteita, jotka voivat liittyä niin avioerojen yleistymiseen kuin kasvatuksellisiin haasteisiin. Muuttoliike voi heikentää lapsiperheiden tukiverkkoja ja erilaisten ongelmien on havaittu kasautuvan yhä enemmän yksittäisille perheille ja siirtyvän sukupolvelta toiselle. (ks. Toimiva lastensuojelu -selvitysryhmän loppuraportti 2013, 25–27) Esimerkiksi joka kolmannella kotitaloudella Kainuussa on vaikeuksia kattaa kotitalouden menot käytettävissä olevilla tuloilla (THL 2013. Alueellinen terveys- ja hyvinvointitutkimus ATH).

On hyvä huomata, että häiriöpalvelumenojen kasvu ei perustu mihinkään luonnonlakiin. Joissakin Suomen kunnissa häiriöpalvelumenojen kasvua on saatu hillittyä ja kasvu taitettua. Yhteiskunnallisten ongelmien ratkaiseminen vaatiikin monenlaisia muutoksia. Yleisimpänä kehittämisehdotuksena korostetaan edistävien ja ehkäisevien palveluiden merkitystä. Kun sosiaali- ja terveydenhuollossa ja laajemmin kuntataloudessa investoidaan sairauksien ja pahoinvoinnin ehkäisyyn, lisää se lyhyellä aikavälillä kustannuksia. Toisaalta vain sairauksien ja pahoinvoinnin ongelmien syihin vaikuttamalla voidaan pyrkiä kohti tehokkaampaa sosiaalihuoltoa ja terveydenhoitoa. Resurssien mitoittaminen vain korjaavaan työhön ja sen priorisointi ennaltaehkäisyn edelle voi aiheuttaa noidankehän (vrt. Alanen 2008). Lastensuojelun osalta onkin todettu, että kun peruspalveluihin ei ole investoitu riittävästi, on lastensuojelun paine siirtynyt sijaishuoltoon. Sijaishuollon kustannusten jyrkkä kasvu on osaltaan vienyt yhä suuremman määrän voimavaroista. Tuoreen selvityksen mukaan sijaishuollon kuormituksen kasvu onkin Suomessa purkautunut suurelta osin ulkoistettuun sijaishuoltoon, josta yhä suurempi osa on voittoa tavoittelevaa liiketoimintaa (Toimiva lastensuojelu -selvitysryhmän loppuraportti 2013, 27).

Häiriöpalvelumenoihin voidaan vaikuttaa monin eri tavoin. Kainuun kunnilla ja sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymällä on useita erilaisia lakisääteisiä suunnitteluvelvoitteita, jotka yhteen sovittamalla toimintaa voidaan suunnata kohti ongelmia. Tarpeiden mukaisia palveluja, työmuotoja ja erilaisia toimintamalleja kehittämällä lasten ja perheiden hyvinvointia voidaan vahvistaa. Vahvistamalla oikea-aikaista tukea sekä vanhemmuutta, voidaan osaltaan vaikuttaa pitkällä aikavälillä häiriöpalvelumenoihin. Koska yhteiskunnalliset ongelmat ovat usein erittäin kinkkisiä, ei niihin ole olemassa yksinkertaisia ratkaisuja. Onkin hyvä muistaa, että lastensuojelua voidaan osaltaan pitää palvelujärjestelmän peilinä, joka voi kertoa erilaisista tarpeista tai puutteista edistävissä ja ehkäisevissä palveluissa tai muualla palvelujärjestelmässä

(Julkaistu Kainuun soten Intranetissä 25.9.2013 sekä Kainuun Sanomissa)

Sosiaalinen markkinointi sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisvälineenä

Vihdoin on julkaistu suomenkielinen perusteos sosiaalisesta markkinoinnista! Tämä on julkaisu, johon tutustumista suosittelen lämpimästi kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittämisestä kiinnostuneille.

Sosiaalinen markkinointi pähkinänkuoressa

Sosiaalinen markkinointi voidaan ymmärtää järjestelmällisenä prosessina, joka tuottaa markkinoinnin kohteena oleville henkilöille hyötyä. Olennaista on myös se, että markkinoinnin tavoitteena on aina ylläpitää tai muuttaa ihmisten käyttäytymistä. (THL 2012, 5) Pelkkää terveyskasvatusta tai valistusta tärkeämpänä sosiaalisessa markkinoinnissa pidetään juuri käyttäytymistä. Tämä erottaa sosiaalisen markkinoinnin pelkästä asennekasvatuksesta tai tiedottamisesta.

Sosiaalisen markkinoinnin ABC -julkaisu on käytännönläheinen opas sosiaalisen markkinoinnin maailmaan ja sen avulla on helppo kehitellä omia kampanjoita. Julkaisussa kerrotaan myös erilaisista markkinoinnin peruskäsitteistä ja -teorioista, joista yksi on markkinointimix (4p).

Markkinoinnin neljä kilpailukeinoa ovat perinteisesti olleet seuraavat (THL 2012, 22):

  1. tuote (product)
  2. hinta (price)
  3. paikka (place)
  4. myynnin edistäminen (promotion)

Sosiaalisen markkinoinnin tuotteet voivat olla  konkreettisia tuotteita tai palveluja, jotka tukevat tai helpottavat halutun käyttäytymisen muutosta. Hinta voi sisältää käyttäytymisen muutokseen liittyvät esteet sekä rahallisen hinnan, jotka voivat estää haluttua käyttäytymistä. Paikka taas sisältää tiedon, mistä tuote tai palvelu on saatavilla. Myynnin edistäminen sisältää kaikki ne keinot, joilla palvelusta/paikasta/hinnasta asiakkaille kerrotaan. (THL 2012, 22)

Sosiaalinen markkinointi käytännössä

Hyvä esimerkki sosiaalisen markkinoinnin soveltamisesta käytäntöön on Kainuussa toteutettu työtön vai sairas -kampanja. Kampanjan taustalla oli tutkimustieto siitä, että pitkäaikaistyöttömien heikentynyt toiminta- ja työkyky jää tunnistamatta palvelujärjestelmässä (sosiaali- ja terveydenhuolto, työ- ja elinkeinohallinto). Terveydenhuoltojärjestelmä perustuu aktiivisuuteen, jolloin palveluihin jonotetaan ja potilaita priorisoidaan.

Tuotteeksi kehitettiin tietoisku, jonka tarkoituksena oli muuttaa työttömien työnhakijoiden käyttäytymistä siten, että he tarvittaessa pyytäisivät todistuksen työkyvystään ja hakisivat sairauslomaa. Samalla tarkoitus oli aktivoida työttömiä kainuulaisia hakeutumaan aikaisempaa aktiivisemmin terveydenhuoltoon. Tietoisku sisälsi tietoa toivotun käyttäytymisen hyödyistä ja haitoista. Hyötyinä mainittiin kuntoutusmahdollisuudet, toimeentulo, ansiosidonnaiset päivärahat, eläkemahdollisuudet. Haittoina taas tuotiin esille karenssi, puuttuvat palvelut ja etuudet sekä työkyvyn selvittämiseen liittyvät ongelmat. Ks. esimerkki julisteesta.

Hinta sisälsi ennen kaikkea tietoa toimeentulosta, mikäli asiakas muuttaa käyttäytymistään. Esitteessä kerrottiin esimerkiksi toimeentulon muodostumisesta Kelan päivärahakauden aikana. Julisteeseen ei koottu tietoa terveyspalveluiden kustannuksista julkisessa terveydenhuollossa. Näitä tietoja on kuitenkin kerätty terveystarkastuksiin osallistuneiden kainuulaisten asiakasmateriaaliin. Tärkeä este käyttäytymisen muuttamiseen liittyykin terveydenhuollon asiakasmaksuihin ja työttömien osalta siihen, ettei heillä käytännössä ole aina mahdollisuutta käyttää yksityisiä terveyspalveluja.

Paikka tiivistettiin kampanjassa vain lääkärissä käynniksiAsiakasmateriaalissa ei suoraan kannustettu käyttämään julkisia tai yksityisiä terveydenhuollon palveluja, vaan kehotettiin asiakasta tarvittaessa hakeutumaan lääkärin vastaanotolle. Toisaalta kampanjassa käytettiin sisäistä viestintää terveydenhuollon henkilöstölle asian tärkeydestä ja sairauslomien merkityksestä työttömille työnhakijoille. Kainuussa vallitseva pula lääkäreistä asettikin omat haasteensa kampanjalle juuri paikan suhteen.

Myynnin edistämiseen kampanjassa käytettiin esitteitä, julisteita, tiedotteita, tiedotustilaisuuksia, seminaareja ja tietoiskuja. Julisteita levitettiin TE-toimistoihin, sosiaali- ja terveydenhuoltoon, työpajoille, työttömien yhdistyksiin sekä erilaisiin hankkeisiin, joissa kohdattiin työttömiä työnhakijoita. Kampanjalla pystyttiin tavoittamaan suuri joukko kainuulaisia, sillä pelkästään vuosien 2008-2012 aikana työttömien terveystarkastuksiin on osallistunut yli 2500 henkilöä.

Menestyksekkäissä sosiaalisen markkinoinnin kampanjoissa on syytä myös muistaa muut mahdollisuudet vaikuttaa käyttäytymiseen. Näitä voivat olla esimerkiksi tiedotus ja valistus, suunnittelu, tuki sekä sääntely (THL 2012, 76-77). Työttömien työnhakijoiden terveyteen voitaisiin vaikuttaa myös sääntelyä kehittämällä. Mikäli työterveyshuollon järjestäminen asetettaisiin palkkatuen myöntämisen ehdoksi työnantajille, Suomessakin palkkatukityötä tekevät henkilöt saataisiin sääntelyllä tehokkaasti työterveyshuollon palveluiden piiriin. Kuukausitasolla Suomessa on tukityössä noin 30 000 henkilöä (ks. tilasto maaliskuun tilanteesta 2012). Tällainen suositus liittyi THL:n valtakunnalliseen pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämishankkeeseen (ks. Saikku & Sinervo 2010).

Lähteet:

Kerätär, Raija. 2010. Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä. SLL 45/2010, s. 3683-3690.

Saikku, Peppi & Sinervo, Leini. Työttömien terveyspalvelun juurrutus. Valtakunnallisen PTT-hankkeen kokemuksia, arviointitutkimuksen tuloksia ja kansallisia suosituksia. Helsinki: THL.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2012. Sosiaalisen markkinoinnin ABC.  Helena Tukia, Kaarina Wilskman & Marko Lähteenmäki (toim.). Helsinki: THL. Lisätiedot julkaisusta täällä.

Työkaluja kehittämistyöhön: hankkeen suunnittelu ja arviointi

Kehittämishankkeen suunnitteluvaihe on erityisen tärkeä hankkeen onnistumisen kannalta. Suunnitteluvaiheessa tulisi pyrkiä moniäänisyyteen, jotta hanke voisi vastata eri toimijoiden odotuksiin. Päällekkäisyyttä jo olemassa olevien hankkeiden kanssa tulisi välttää ja jo aikaisemmin päättyneiden hankkeiden hyvät tulokset ja käytännöt tulisi ottaa huomioon.

Hankkeen suunnitteluun ja arviointiin on olemassa useita erilaisia lähestymistapoja. Näitä esitellään jo aikaisemmassa tekstissäni (ks. Kuinka juurruttaa kehittämishankkeen toimintoja?) Mainitsemisen arvoinen työkalu on Terveyden edistämisen keskuksen kehittelemä Suunta -työkalu, jonka juuret ovat loogisen viitekehyksen lähestymistavassa (ks. Wikipedia).

Suunta -työkalun keskeinen ajatus on pyrkiä loogiseen kokonaisuuteen, jossa organisaation tarve kytkeytyy hankkeen päämäärään ja tavoitteisiin. Suunta -työkalua voidaan pitää teoreettisena lähestymistapana, jotka suunnittelijan tulisi huomioida hanketta valmistellessaan. Suunta -työkalun käytännön toteutus on kuitenkin ollut mielestäni vajavainen. Tekryn sivujen esimerkit on laadittu hyödyntäen PowerPoint -ohjelmaa, jonka käyttöliittymä ei mielestäni palvele hankesuunnittelua.

Hyvä vaihtoehto Suunta -työkalun hyödyntämiseksi onkin WorkFlowy -niminen verkkopalvelu. WorkFlowy:n idea on yksinkertaisuudessaan erilaisten listojen tekeminen. Palvelu on yksinkertainen, mutta mahdollistaa monipuolisen hankesuunnittelun.  Palveluun on mahdollista lisätä esimerkiksi aika-toimintoja (esim. #tammikuu) sekä hankkeen eri osa-alueita on mahdollista nimetä eri toimijoille (esim. @projektipäällikkö jne.). Palvelun käyttö on hyvin intuitiivista ja hakutoiminnot selkeät. Myös listojen jakaminen ja muokkaaminen kaverien kanssa on helppoa.

Tästä linkistä löydät esimerkin Suunta -työkalusta Workflowy -palvelussa.

Projektin hallintaan liittyviä ohjelmistoja ja palveluita on useita erilaisia (mm. Basecamp tai  Project-open), mutta pelkkään suunnitteluun WorkFlowy on todella näppärä.

Työkaluja kehittämistyöhön: datan visualisointi

THL:n indikaattoridata havainnollistettuna Google:n Fusion Tablesin avulla.

THL:n indikaattoridata havainnollistettuna Google:n avulla.

Kehittämistyön eräs kestohaaste liittyy viestintään. Kehittämistyön tavoitteet ja tulokset saattavat olla kovin vaikeasti kuvattuja, jolloin kuulijalle ei synny järkevää käsitystä kehittämistyöstä.

Kehittämishankkeessani yleinen keskusteluaihe on vuosien varrella ollut hankkeeseen osallistuneiden asiakkaiden määrä kunnittain. Tämän varsin yksinkertaisen asian esittämiseksi on useita erilaisia vaihtoehtoja.

Varsin hyvä työkalu erilaisiin visualisointeihin on Tableau Public. Tableau Public on maksuton sovellus, jonka avulla on mahdollista visualisoida suuria tietomääriä. Ohjelman oppimiskynnys on matala ja Internetistä löytyy paljon esimerkkejä, joita voi helposti hyödyntää.

Tästä linkistä avautuu esimerkki, jossa kerrotaan KAITO-hankkeeseen osallistuneista Kainuussa.

Toinen vaihtoehto datan esittämiseen esimerkiksi karttapohjalla on Googlen Fusion Tables -palvelu. Myös Fusion Tables on maksuton ja  siinä mielessä näppärä, ettei työasemalle tarvitse asentaa mitään.

Tästä linkistä näet esimerkin, miten saman tiedon voi esittää Google Fusion Tables -palvelun avulla kartalla.

Vieläkö sinä haluat kertoa kehittämistyösi tuloksista perinteisellä PowerPointilla?