Hyvinvoiva Kainuu

Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisblogi

Avainsana-arkisto: alkoholi

Kuinka olla ruhtinas kuningas Alkoholin valtakunnassa?

(puheenvuoro mielenterveys- ja päihdetyön (MIELI) valtakunnallisessa kehittämisseminaarissa 23.8.2011)

Suomea voidaan perustellusti nimittää kuningas Alkoholin valtakunnaksi. Esimerkiksi alkoholin kulutus on Suomessa ollut viime vuosikymmeninä kasvussa, mikä poikkeaa yleiseurooppalaisesta kehityksestä. Suomalaisten alkoholin kulutus on myös selvästi muiden pohjoismaiden kulutustason yläpuolella. Kainuussa alkoholin suurkulutus on yhtä yleistä kuin koko Suomessa. Erot eri väestöryhmien välillä ovat selviä, ja ne ovat viime vuosina vain kasvaneet. Kainuussa onkin vuodesta 2006 alkaen kehitetty erityisesti työttömien työnhakijoiden terveyspalveluita, sillä heidän kohdallaan terveyspalvelujen parantamisesta saadaan paras mahdollinen hyöty. Kainuun kokemus vahvistaa, että tällainen kohdentaminen todella on koko yhteiskunnan kannalta tarkoituksenmukaista.

Aluksi

Niccoló Machiavelli (1997) kirjoitti 1500-luvulla ansiokkaan teoksen Ruhtinas, joka oli tarkoitettu ohjekirjaksi hallitsijalle. Tuon ajan ruhtinaita kuvastaa häikäilemättömyys, väkivaltaisuus sekä kavaluus – Machiavelli laati oppaansa vastaukseksi näihin johtamisen haasteisiin. Mitä Machiavellilla voisi olla annettavana terveyden edistämiseen tänä päivänä?

Suomalaisen terveyspolitiikan kehitys on vaihdellut viime vuosikymmeninä paljon. Suomalainen terveyspolitiikka on 1900-luvulla liukunut hygieniasta, rotuhygieniasta, väestöpolitiikkaan, kansanterveyteen sekä terveyspalvelu- ja yhteiskuntapolitiikkaan (Harjula 2007). 2000-luvun arvoina ovat korostuneet muun muassa kilpailu, asiakaslähtöisyys, tehokkuus ja palveluiden saatavuus (Hänninen 2009). Näyttää kuitenkin siltä, että terveyspolitiikka on edelleen hajanaista ja taitavalle ruhtinaalle olisi tilaa.

Millainen on kuningas Alkoholin valtakunta?

Suomea voidaan perustellusti nimittää kuningas Alkoholin valtakunnaksi. Esimerkiksi alkoholin kulutus on Suomessa ollut viime vuosikymmeninä kasvussa, mikä poikkeaa yleiseurooppalaisesta kehityksestä (Karlsson 2009). Suomalaisten alkoholin kulutus on selvästi myös muiden pohjoismaiden kulutustason yläpuolella (mt.). Vuosien 1968–2008 aikana suomalaisten alkoholinkulutus on kolminkertaistunut ja myös kansainvälisessä vertailussa kulutus on melko korkealla tasolla (Mäkelä, Tigerstedt, ym. 2010, 284). Keskiolut onkin suomalaisten virallinen janojuoma, sillä pelkästään vuoden 2011 alkupuolella suomalaiset ostivat olutta yli 200 miljoonaa litraa (Panimo- ja virvoitusjuomateollisuusliitto 2011). Samaan aikaan virvoitusjuomia ja kivennäisjuomia myytiin noin 160 miljoonaa litraa (mt.).

Kuningas Alkoholi on julma hallitsija ja hänen alaisuudessaan suomalaisten olot ovat viime vuosikymmeninä kurjistuneet. Kasvanut alkoholinkulutus on heijastunut suomalaisten hyvinvointiin monin tavoin. Esimerkiksi alkoholikuolleisuus on kasvanut rajusti ja työikäisten yleisimmäksi kuolemansyyksi on noussut alkoholiperäinen tauti tai tapaturmainen alkoholimyrkytys (Karlsson 2009). Vuonna 2008 alkoholisairauteen tai alkoholimyrkytykseen kuolleita oli yli 3 000 (Karlsson & Österberg 2010, 21). Samana vuonna esimerkiksi tieliikenneonnettomuuksissa kuoli 343 suomalaista (SVT 2009). Osassa näitä onnettomuuksia alkoholi oli todennäköisesti jollain tapaa mukana.

Viimeisimpien tutkimustietojen mukaan naisten alkoholinkäyttö on läpikäynyt perusteellisen kulttuurisen muutoksen, mikä on heijastunut sekä miesten keskinäiseen että naisten ja miesten väliseen juomiseen. Suomalaisia piirteitä ovat alkoholin käytön laajeneminen väestön eri osaryhmiin ja asettuminen osaksi eri-ikäisten naisten elämää. Sukupuolten välillä on kuitenkin eroja, mutta alkoholi myös yhdistää sukupuolia eri tavalla: esimerkiksi yleisin juomistilanne Suomessa on puolisoiden keskinäinen juominen kotona. Yleisellä tasolla suomalaisen alkoholikulttuurin on arvioitu muuttuneen sallivaksi. (Mäkelä ym. 2010, 291–292)

Alkoholiongelmat eivät jakaudu väestössä tasaisesti. Tästä tehdään helposti osin virheellinen johtopäätös, että julkisen vallan tulisi keskittyä vain suurkuluttajien tunnistamiseen ja hoitamiseen. Näin tavoitettaisiin kuitenkin vain osa haitoista, minkä lisäksi koko väestöön kohdistuvat ehkäisytoimet ovat tehokkaampia. Esimerkiksi alkoholin kokonaiskulutus väestössä on paras alkoholihaittojen kehitystä kuvaava mittari. Lisäksi alkoholin käytöstä aiheutuvat haitat heijastuvat laajasti juojan lähiympäristöön tai laajemmin yhteiskuntaan. (Karlsson ym. 2009, 23–24)

Kainuun ruhtinaskunta

Suomalaisten terveydestä ja terveyskäyttäytymisestä ei ole koskaan aikaisemmin ollut niin paljoa tietoa käytettävissä kuin tällä hetkellä on. Esimerkiksi kainuulaisten päihteiden käytöstä ja mielenterveysongelmista on olemassa paljon tietoa sekä koko väestössä että väestöryhmittäin (ks.www.terveytemme.fi).

Kainuussa alkoholin suurkulutus on yhtä yleistä kuin koko Suomessa. Alkoholin suurkuluttajia on erään aineiston mukaan Suomessa naisista 3 % ja miehistä 6 %. (Kaikkonen ym. 2008, 148) Erot alkoholikuolleisuudessa näkyvät eri väestöryhmien välillä selkeästi. Esimerkiksi vähän koulutetuilla naisilla on 3,5-kertainen riski kuolla alkoholiin ylimpään koulutusryhmään kuuluviin verrattaessa. (mt., 112)

Humalahakuinen alkoholinkäyttö näyttää olevan kainuulaismiehillä huomattavasti yleisempää kuin naisilla: melkein joka viides mies käyttää alkoholia humalahakuisesti, mutta naisista vain joka kahdeskymmenesviides. Miesten välillä humalahakuisuudessa ei ole eroja edes koulutusryhmittäin. (THL 2011a)

Kun kainuulaisia tarkastellaan kuolleisuuden näkökulmasta, alkoholiperäiset ja tupakkaperäiset kuolemat näkyvät eri koulutusryhmien välillä suurina eroina ja ne ovat kasvaneet viime vuosina. Esimerkiksi vähän koulutetulla miehellä on noin 2,5-kertainen riski kuolla tupakointiin liittyviin tauteihin kuin ylimpään koulutusryhmään kuuluvilla miehillä. (Kaikkonen ym. 2008, 106–107)

Väestön terveyden edistämisen haasteita

Terveyden edistäminen on Suomessa kaventunut harrastusluonteiseksi toiminnaksi ja vielä 1960–1970-luvuilla kukoistanut kansanterveystyö on rapaantunut. Suunnitelmallinen yhteys suomalaisen terveydenhuollon kehittämisen sekä kansanterveyden edistämistä koskevan tutkimuksen välillä puuttuu ja vastoin tutkimustietoa vastuu väestön terveydestä on siirretty pois terveydenhuollosta muille toimijoille julkisella sektorilla sekä kansalaisille itselleen. (Rimpelä 2010, 28–29)

Terveyspolitiikkaa väitetään Suomessa harjoitetun talouspolitiikan viitekehyksestä, jossa palvelujärjestelmää kehitetään taloustieteen ihmiskuvaan perustuen. Terveyspolitiikan lähtökohtina Suomessa voidaan väittää olevan muun muassa asiakkaiden tarpeet, henkilökohtainen vastuu, palvelutarpeiden ja menojen hillintä sekä riittävät terveyspalvelut. (Hänninen 2009).

Palveluiden kehitystä näyttääkin ohjaavan entistä enemmän kansalaisten valinnan mahdollisuuden kehittäminen. Valinnan oikeus näyttää jopa korostuvan muita terveydenhuollon kysymyksiä enemmän. Ongelmallisinta valinnan kannalta on se, että mitä enemmän kuluttajalähtöisyys ohjaa terveyspalveluita, sitä suurempi riski on palveluiden saatavuuden eriytymiseen. Tällaisen markkinaehtoisuuden on arvioitu lisäävän eriarvoisuutta palveluiden saatavuudessa sekä ylläpitävän terveyspalveluiden rahoituksen monikanavaisuutta. (Koivusalo, Ollila & Alanko 2009, 276–277)

Samaan aikaan on korostunut myös vaatimus sosioekonomisten terveyserojen kaventamisesta. Suomessa erojen kaventaminen on nostettu keskeiseksi ja tehokkaaksi keinoksi koko väestön terveyden edistämisessä. Tällöin pyritään vaikuttamaan niihin yhteiskunnan tekijöihin, jotka ylläpitävät eroja. Erojen tulee olla sellaisia, joihin ihmisten vapaa valinta ei vaikuta. Tällaista eriarvoisuutta pidetään sekä vältettävissä olevana että epäoikeudenmukaisena. (ks. Palosuo ym. 2007)

Machiavelliläinen lähestymistapa väestön terveyden edistämiseen

Machiavellismia pidetään valtio-opin moraalittomana ohjeena, jossa ruhtinaan tarkoitus on pysyä vallassa keinoja kaihtamatta. Toisaalta lopputulos sanelee ja määrittää onnistumisen. Tämä tiivistyy esimerkiksi Machiavellin (1997, 104) ohjeessa lupausten pitämiseen: ”Kaikkien ihmisten teot, erittäinkin ruhtinasten, joiden suhteen ei voi vedota mihinkään tuomioistuimeen, arvioidaan vain tulostensa mukaan. Ruhtinaan on siis vain turvattava elämänsä ja valtansa; siihen käytetyt keinot arvostellaan aina kunniallisiksi, vieläpä kiitosta ansaitseviksi, sillä rahvas kiinnittää huomionsa vain asian ulkonäköön ja lopputulokseen.”

Tarkoituksenmukaisen terveyspolitiikan keskeinen tavoite voidaan määritellä mahdollisimman vähäiseksi sairaiden määräksi. Tähän voidaan käytännössä pyrkiä ehkäisemällä uusia sairauksia sekä vaikuttamalla sairauksien kestoon. Tällöin väestön terveydentilaa on mahdollista tarkastella myös yhtälönä P = I x D, jossa sairaiden henkilöiden määrä (P) riippuu uusien sairaustapausten ilmaantumismäärästä aikayksikössä (I) sekä sairauksien keskikestosta (D). Lyhyen aikavälin tarkastelussa sairauksien ehkäisy vähentämisen sijaan lisää terveydenhuollon kustannuksia. Tästä huolimatta vain sairauksien syihin vaikuttamalla (I) voidaan pyrkiä kohti tehokkaampaa terveydenhoitoa. Vaarana on myös noidankehä, joka aiheutuu hoidon priorisoinnilla ennaltaehkäisyn edelle ja resurssien mitoittamisella vain hoitoon. (ks. Alanen 2008, 17–19)

Toisaalta sairauksien ennaltaehkäisy maksaa, mutta se voi pitkällä aikavälillä olla halvempaa kuin sairauksien hoito. Keskeisenä pidetään sellaisia tekijöitä, joilla terveyteen ja terveyseroihin on mahdollista vaikuttaa. Käytännössä näihin tekijöihin on mahdollista vaikuttaa sekä kansallisilla että paikallisilla päätöksillä. (Parjanne 2008, 149) Politiikkatason toimien onkin osoitettu olevan selvästi yksilötason ehkäisyä edullisempia (Kiiskinen ym. 2008, 122).

Viisas ruhtinas säätääkin ensin lainsäädännön kuntoon, ennen kuin alkaa järjestellä sotajoukkojaan. Machiavelli (1997, 75) kirjoittaa: ”Kaikkien valtioiden, niinhyvin uusien kuin vanhojen ja sekamuotoisten, parhaat perustukset ovat hyvät lait ja hyvä sotajoukko. Mutta koska hyvät lait eivät voi menestyä ilman hyvää sotajoukkoa, ja hyvä sotajoukko taas edellyttää hyviä lakeja, niin jätän tässä lait sikseen ja puhun vain sotajoukosta.” Tarkoituksenmukaisen lainsäädännön tavoitteena tulisi tällöin olla sairauksien ehkäisyn ja hoidon tasapaino, jonka lopputuloksena olisi mahdollisimman vähäinen sairaiden määrä.

Alkoholijuomien vähittäismyyntiä koskeva lainsäädäntö on Suomessa hyvin tiukka: alkoholijuomien vähittäismyyntiä saa harjoittaa ainoastaan kunnanvaltuuston suostumuksella. Kunnanvaltuusto voi halutessaan myös peruuttaa suostumuksensa, jolloin vähittäismyynti on lopetettava kahden vuoden kuluessa päätöksestä. Tämän vaihtoehdon käyttäminen on kuitenkin Suomessa vähentynyt 1950-luvulta alkaen ja esimerkiksi vuonna 1994 keskioluen jakelua rajoitti vain kymmenisen kuntaa (Pajukoski 2009, 95). Viime vuosina alkoholipoliittinen keskustelu on liittynyt erityisesti alkoholimainonnan rajoittamiseen (ks. Soikkeli 2010), eikä merkittäviä rajoituksia ole lisätty. Tupakoinnin osalta lainsäädäntö on tiukempaa (ks. Pajukoski 2009, 95–98). Toisaalta lainsäädäntö uudistuu hitaammin, kuin markkinat kehittävät tuotteitaan. Esimerkiksi taistelun suomalaisten terveyden puolesta viimeisimpänä aloitti eräs sähköisiä savukkeita myyvä yritys, joka tarjoaa kaikki tupakointiin liittyvät ilot ilman ikäviä haittavaikutuksia.

Terveydenhuollon henkilöstön organisoinnin eli sotajoukkojen näkökulmasta tilanne on vähintäänkin yhtä sekava. Terveydenhuollon historiallinen kehityksen vuoksi Suomessa on tällä hetkellä kolme rinnakkaista järjestelmää, jotka tuottavat perusterveydenhuollon palveluja (Keskimäki ym. 2008, 52). Potilaan on periaatteessa mahdollista käydä terveyskeskuksissa, työterveyshuollossa tai lääkäreiden yksityisvastaanotoilla, mutta vain työterveyshuollon palvelut ovat potilaalle maksuttomia (mt.). Oikeudenmukaisuuden näkökulmasta tärkeimpänä voidaan pitää kaikille avoimia peruspalveluja, sillä ne toimivat väylänä muihin terveydenhuollon palveluihin, kuten erikoissairaanhoitoon (mt., 53).

Yksityiset palvelut on Suomessa nähty perinteisesti julkisen sektorin palveluiden täydentäjänä. Kansainvälisesti tarkasteltuna suomalainen malli on kuitenkin kansalaisia eriarvoistava. WHO:n asiantuntijaryhmä on arvioinut, että sairausvakuutuksella tuettavat yksityissektorin palvelut ovat saattaneet vääristää kunnallisen erikoissairaanhoidon rakennetta. (Keskimäki ym. 2008, 59) Terveydenhuollon rakenteelliset tekijät näyttävätkin osaltaan vaikuttavan palvelujen epäoikeudenmukaiseen kohdentumiseen kansalaisille (mt., 63). Koska perusterveydenhuolto on koko palvelujärjestelmän toiminnan kannalta keskeisessä roolissa, terveyskeskusten palvelukyvyn vahvistaminen olisi ehkä tärkein oikeudenmukaisuutta edistävä linjaus (mt.).

Ehdotus on vastakkainen terveydenhuollon viime vuosikymmenien kehitykselle. Suurin osa terveydenhuollon palveluista tuotetaan edelleen julkisella sektorilla, mutta viimeisen kymmenen vuoden aikana yksityinen palvelutuotanto on lisääntynyt voimakkaasti (Ollila & Koivusalo 2009, 29). Tätä kehitystä kuvaa esimerkiksi yksityisten lääkäriasemien ketjuuntuminen (mt.). Lisäksi julkinen perusterveydenhuolto on yksityistynyt sisältäpäin, jolloin perusterveydenhuollossa työskentelevä lääkäri on yksityisen lääkäripalveluja tuottavan yrityksen palveluksessa (mt.).

Jo 1500-luvun sodankäynnissä omia sotajoukkoja oli mahdollista täydentää palkka- tai apujoukoilla. Palkkasoturien hyödyntäminen sodankäynnissä oli Machiavellin mukaan kuitenkin hyvin ongelmallista. Machiavellin (1997, 76) mukaan: ”Palkka- ja apujoukot ovat hyödyttömiä ja vaarallisia, ja se ruhtinas, jonka valta nojautuu palkkajoukkoihin, ei koskaan seiso lujalla ja varmalla pohjalla.” Machiavellin mukaan tilaaja-tuottaja-malli ei toimi ainakaan sodankäynnissä ja palkkasoturit saavat aikaan pelkkää pahaa. Kokemukseen tukeutuen Machiavelli (1997, 87) jatkaa: ”Aina ovatkin viisaat miehet olleet sitä mieltä, ettei ole mitään niin kehnoa ja epävakaista kuin sellainen mahti ja maine, joka ei nojaudu omiin voimiin. Ja omia voimia ovat ne, jotka on koottu sinun alamaisistasi tai kansalaisistasi tai kannattajistasi; kaikki muut ovat palkka- tai apujoukkoja.”

Voiko Machiavelli selittää nykytilannetta?

Väestöryhmien välisiä terveyseroja on pyritty terveyspolitiikassa kaventamaan jo usean vuosikymmenen ajan ja eri alueiden välisiä terveyseroja on kavennettu niin ikään puolen vuosisadan ajan (Prättälä ym. 2007, 19). Viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana sosioekonomiset erot terveydentilassa ovat kuitenkin pääpiirteissään säilyneet samansuuruisina (Palosuo ym. 2007, 220). Suomalaisten hyvinvoinnin kehittyminen suuresta 1990-luvun lamasta näyttäytyykin tänä päivänä entistä suurempina eroina hyvinvoinnissa ja tuloissa (Vaarama ym. 2010, 10). Taloudellinen kasvu ei kohdellut kaikkia kansalaisia samalla tavalla, vaan osa suomalaisista syrjäytyi pysyvästi työelämästä tai koko yhteiskunnasta (mt.).

Machiavellin (1997, 101) mukaan hyvä ruhtinas ei liioin huolehdi lupauksistaan: ”Kuitenkin osoittaa nykypäivien kokemus, että ne ruhtinaat ovat suorittaneet suurtöitä, jotka eivät liioin ole pitäneet lukua lupauksistaan, vaan päinvastoin ovat viekkaasti osanneet panna ihmisten pään pyörälle ja lopuksi päässeet voitolle niistä, jotka ovat luottaneet heidän sanoihinsa.” Yhtä vaikeaa lienee saada päättäjiä vastuuseen menneiden vuosikymmenien heikosta kehityksestä, joka heijastuu suomalaisten hyvinvointiin. Nykytilanne on kuitenkin muuttunut siten, että yhteiskunnallisia hyvinvointieroja ei enää pidetä moraalisena oikeudenmukaisuuden kysymyksenä, vaan laajemmin keskeisenä mittarina sosiaaliselle luottamukselle ja yhteiskunnan koheesiolle (Vaarama ym. 2010, 11).

Alkoholihaittoja hillitseviä tehokkaita keinoja on useita erilaisia, joista tehokkaimpina pidetään alkoholijuomien saatavuuden sääntelyä. Esimerkiksi korkea alkoholiverotus, alkoholin anniskeluun ja myyntiin liittyvät ikärajat ja aikarajoitukset, vähittäismyyntimonopoli sekä liikenteen promillerajat ehkäisevät tehokkaasti alkoholiin liittyviä haittoja. Kulttuurin ja elinolojen muutokset eivät omalakisesti määrää suomalaisten päihteiden käyttöä, vaan alkoholipolitiikalla voidaan vaikuttaa haittoihin. (Mäkelä, Warpenius, ym. 2010, 300–301) Toisaalta alkoholipolitiikan on väitetty siirtyneen ylikansalliselle EU-tasolle, jolloin terveyspolitiikan keinoiksi näyttää jäävän vain terveysvalistus, jonka vaikuttavuudesta erityisesti terveyserojen vähentämisessä ei ole näyttöä (Sihto ym. 2007, 203–204).

Machiavellilla on kuitenkin huomion arvoisia ehdotuksia, kun kansalaisten elämään halutaan puuttua. Machiavellin näkemystä voidaan soveltaa esimerkiksi verotukseen liittyen. Machiavelli (1997, 99) varoittaakin ruhtinaita seuraavasti: ”Ennen kaikkea tulee pidättäytyä kajoamasta toisten omaisuuteen, sillä ihmiset unohtavat pikemmin isänsä kuoleman kuin perintönsä kadottamisen.”

Toisaalta Machiavelli (1997, 63) kannustaa suuriin muutoksiin ja johdonmukaisuuteen valitussa strategiassa: ”Niinpä siis kaikki paha on suoritettava yhdellä kertaa, jotta se maistuisi vähemmän katkeralta ja loukkaisi vähemmän. Hyvää sen sijaan on tehtävä vähän kerrallaan, jotta se maistuisi sitä paremmalta. Ennen kaikkea tulee ruhtinaan siten suhtautua alamaisiinsa, etteimikään tapahtuma, olkoonpa sitten hyvä tai huono, pakoita häntä muuttamaan menettelyään. Sillä pahojen päivien ahdistaessa sinulla ei ole enää aikaa ankariin toimenpiteihin; mutta ei tekemäsi hyväkään silloin hyödytä sinua, koska kaikki luulevat että sinä teet sen vain pakosta, eikä kukaan siis halua olla siitä sinulle kiitollinen.”

Kokemuksia Kainuusta

Kainuu on sekä alueellisten että sosioekonomisten terveyserojen näkökulmasta erinomainen alue erilaisten terveysinterventioiden kasvualustaksi. Kainuun ikävakioitu sairastavuus on toiseksi heikointa maakuntien vertailuissa, ja sosioekonomiset terveyserot ovat pääasiassa muuta maata jyrkempiä (Kaikkonen ym. 2008). Yksi konkreettinen väestön terveyden mittari on Kainuuseen syntyvän lapsen elinajanodote, joka on valtakunnan matalin (THL 2011b).

Kainuussa on vuodesta 2006 alkaen kehitelty työttömien työnhakijoiden terveysneuvontaa ja -palveluita. Jos terveyspalveluita suunnataan tai kohdennetaan, kannattaa aloittaa sellaisista väestöryhmistä, joissa mahdollinen terveyshyöty on mahdollisimman suuri. Terveyden edistämisen vaikuttavuus liittyy kiinteästi lähtötilanteeseen: jos kohdejoukossa esimerkiksi vain harvat tupakoivat, merkittävä tupakoinnin vähentäminen on haasteellista (ks. Kiiskinen ym. 2008, 123).

Kainuussa on kevääseen 2011 mennessä osallistunut terveystarkastuksiin jo yli 2200 työtöntä työnhakijaa. Selvityksen mukaan jopa puolet terveystarkastuksiin osallistuneista tupakoi (Hyttinen ym. 2008). Tuoreen tutkimustiedon kaikista kainuulaisista kuitenkin päivittäin tupakoi vain noin 26 % kainuulaisista (THL 2011b). Työnhakijat ovat näin ollen erittäin potentiaalinen väestöryhmä esimerkiksi tupakoinnin vähentämistä edistävälle toiminnalle. Vastaavasti myös alkoholin käyttöön liittyvät riskit olivat muuta väestöä yleisempiä.

Työttömien työnhakijoiden terveyden edistämisen kannalta keskeisiä toimijoita ovat sosiaali- ja terveydenhuolto yhdessä työllisyyspalveluiden kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollolla onkin kattavin kontakti niihin väestöryhmiin sekä sellaisiin olosuhteisiin, joissa vaara terveyden menettämiseen on suurin (Rimpelä 2010, 22). Tulisikin pohtia, missä määrin tätä yhteistyön mahdollisuutta hyödynnetään vain yksilökeskeisesti sairauksien hoitamiseen, kun mahdollisuus olisi myös terveyttä vahingoittavien olojen ymmärtämiseen ja niihin vaikuttamiseen (mt.).

Eettisesti kestämätöntä on korostaa yksilöiden omaa vastuutaan omasta terveydestään (Alanen 2008, 24). On väitetty, että mitä enemmän korostetaan yksilötason vastuuta, sitä vahvemmin luodaan väestöryhmien välisiä terveyseroja lisääviä rakenteita (mt.). Työttömät työnhakijat ovat hyvä esimerkki väestöryhmästä, jonka mahdollisuudet oman terveyden ylläpitämiseen ovat heikommat kuin muussa väestössä. Tutkimusten perusteella on selvää, että vaikka työttömät käyttävät enemmän julkisia terveyspalveluita, näyttää siltä, etteivät he saa riittävästi palveluita tarpeisiinsa nähden (Heponiemi ym. 2008, 33). Kokemukset Kainuusta tukevat tätä väitettä.

Yksilötason toimenpiteiden lisäksi Kainuussa on pyritty vaikuttamaan terveyseroja ylläpitäviin asioihin palvelujärjestelmässä. Arvion mukaan hankkeeseen ohjautuneista henkilöistä noin 10 prosentilla olisi periaatteessa ollut oikeus työterveyshuollon palveluihin. Tästä huolimatta työterveyshuoltoa ei kuitenkaan ollut järjestetty, vaikka he olivat työskennelleet työsuhteessa työnantajaan (esimerkiksi palkkatukityö). Helppo poliittisen tason toimenpide olisikin asettaa työterveyshuollon järjestäminen palkkatuen ehdoksi – kuukausitasolla tämä päätös varmistaisi työterveyshuollon palvelut jopa noin 40 000 palkkatuella työllistetylle henkilölle (ks. myös Saikku & Sinervo 2011, 141–142). Työterveyshuollon kattavuuden lisääminen voisi tavoittaa erilaiset terveysongelmat entistä aikaisemmin.

Vastaavasti Kajaanin kaupungille tehtiin aloite mielenterveys- ja päihdekuntoutujien sekä työttömien työnhakijoiden liikuntaryhmien vapauttamiseksi liikuntapaikkamaksuista. Tällä aloitteella pyrittiin tukemaan ja edistämään paikallisten järjestöjen ja muiden toimijoiden mahdollisuuksia järjestää ohjattua liikuntaa tietyille väestöryhmille. Myös työttömille työnhakijoille suunnattuja omia liikuntaryhmiä on käynnistynyt.

Väestön terveyden edistäminen ei ole aina edes kiinni rahasta, vaan taustalla voi olla yhteinen hyöty, joka palvelee eri toimijoita. Vuosien 2008–2010 suuri osa kainuulaisista optikkoliikkeistä tarjosi maksuttomia näöntarkastuksia terveystarkastuksiin osallistuneille työttömille työnhakijoille. Yhteistyöhön liittyen myös toimeentulotuen ohjeistus silmälasien hankintaa koskien uudistettiin siten, että Kainuun maakunta -kuntayhtymä kilpailutti silmälasien toimittajat ja helpotti näin toimeentulotuen asiakkaiden silmälasien hankintaa.

Kainuulaista kehittämistoimintaa voidaan tarkastella myös Machiavellin näkökulmasta. Lopputuloksen perusteella työnhakijoille suunnatut terveyden edistämisen toimet ovat olleet onnistuneita. Kun terveystarkastuksiin osallistuneilta kysyttiin mielipidettä terveystarkastuksen tarpeellisuudesta, jopa 92 % piti terveystarkastusta itselleen tarpeellisena. Sotajoukkoina vuosien 2008–2012 aikana hankkeessa on työskennellyt useita terveydenhoitajia, joiden työpanoksen avulla on pystytty tavoittamaan suuri määrä työttömiä työnhakijoita. Hankkeen toiminta on osittain jo juurtunut palvelujärjestelmään, sillä vuoden 2011 aikana Kainuun työvoiman palvelukeskukseen sekä Kajaanin seudun terveysasemalle on perustettu terveydenhoitajan vakanssit työttömien terveyden edistämiseksi.

Myös hyvät lait tukevat entistä paremmin työnhakijoiden terveyden edistämistä ja sosioekonomisten terveyserojen kaventamista. Esimerkiksi uudessa terveydenhuoltolaissa (1326/2010) säädetään terveysneuvonta ja -tarkastukset aikaisempaa tarkemmin työterveyshuollon ulkopuolelle jääville nuorille ja työikäisille.

Vaikka kuningas Alkoholin valta näyttää tänä päivänä entistä voimakkaammalta, on kunnilla ja esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollolla monia tehokkaita keinoja haittojen vähentämiseen. Machiavelli ei kuitenkaan suoraan kerro, mistä löytyy rohkeus näiden keinojen käyttämiseen.